【摘要】目的：观察Moria 2一次性90刀头制作角膜瓣的LASIK术后长期视力及干眼的变化。方法：选取使用一次性90刀头LASIK患者48例(94眼)，常规130金属刀头LASIK患者34例(68眼)做对照，比较两组术后3，6mo;1，3a的裸眼视力及反应泪膜稳定性的指标BUT试验。结果：术后视力两组在术后3，6mo;1，3a差异均不显著。反应泪膜稳定性的指标 BUT试验，两组在术后3mo时差异显著，在6mo;1，3a时差异均不显著。术后3，6mo;1，3a BUT与术前相比差异均显著。结论：使用Moria 2一次性90刀头LASIK长期效果安全稳定。
【关键词】 LASIK 干眼 泪膜破裂时间
0引言
近20a间,屈光手术迅猛发展，随着准分子激光在屈光手术中的应用，准分子激光角膜原位磨镶术（laser in situkeratomileusis，LASIK）及由其演变的EpiLASIK，LASEK等一系列角膜上皮瓣下原位磨镶术更成为广大屈光不正患者心目中理想、安全、有效、稳定的屈光手术，其手术例数也在成几何倍数逐年攀升。随着近20a来手术经验的积累，为减少术后医源性角膜圆锥的发生率，要求保留的基质床厚度一再加深，从200μm到250μm,再到现在的280μm，仍有个别医源性角膜圆锥发生的案例。角膜厚度是一定的，保留基质床厚度的增加，就势必会引起允许切削的厚度即需要矫正屈光不正的基质厚度的减少，因此制作薄的角膜瓣对高度近视的患者来说是很好的选择，既可以切削掉相对多一些屈光度，又可以保留剩余基质床厚度在安全范围内。
1对象和方法
1.1对象 选取200403/12来我院眼科行LASIK手术的近视散光患者82例（162眼），其中男19例（37眼），女63例（125眼），年龄平均25.28±5.67岁，球镜度数为：7.83±1.68D，散光度数为：0.72±0.53D，原则要求停戴隐形眼镜2wk以上，排除其他眼病史及全身疾病史。术前按常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、角膜地形图、眼压、角膜厚度、眼轴、裂隙灯、散瞳后查眼底、像差、泪液分泌试验，泪膜破裂时间（BUT）等项目，根据两种预期不同瓣厚的刀头进行分组，组1：使用Moria 2 一次性90塑料刀头，预期瓣厚110μm，组2：使用Moria 2 130金属刀头，预期瓣厚度160μm。根据术前角膜厚度、屈光度及预期术后剩余角膜厚度280μm，计算后选择相应的刀头进行手术。组1：48例（94眼），男9例（17眼），女39例（77眼），近视度数为：7.95±1.97D；散光度数为0.76±0.55D,角膜厚度513.07±28.73μm；组2：34例（68眼），男10例(20眼)，女24例(48眼)。近视度数：7.65±1.16D，角膜厚度559.06±26.97μm；散光度数为：0.65±0.49D。术前最佳矫正视力组1：0.97±0.11，组2：0.98±0.09。组间无差异,术前BUT均值8.99±1.68s。
1.2方法 患者术前3d泰利必妥点眼液， 6次/d,术当日由专门护士清洗结膜囊、消毒。术中使用Moria公司双马达螺旋制瓣仪，根据公司给出的标准参考，不同K值及角膜直径选取不同读数负压吸引环和刀止点位（即预期瓣蒂弦长），负压吸引至眼压升高至参考标准范围内时，进行制瓣，瓣蒂均选择上方，先制左眼，后制右眼，使用Allegretto鹰视世纪波准分子激光进行右眼激光切削，冲洗，复瓣，然后左眼激光切削，冲洗，复瓣。手术医生均由有经验高年资教授担任。术后点泰利必妥点眼液6次/d至1wk，氟米龙点眼液第1wk,4次/d，以后每周递减1次，至4wk后停药， lg/L爱丽点眼液3～5次/d,点至1mo。术后1d；1wk；1，3，6mo；1，3a进行随访，检查裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、眼压、裂隙灯下荧光素染色、泪膜破裂时间，将所得数据进行统计比较。
2结果
所有病例术中无游离瓣、不完全瓣、纽扣洞等并发症出现，术后层间均未发现金属颗粒及其他碎屑。1例（2眼）术后1d出现较严重角膜弥漫层间炎症（DLK），加大激素类眼药水用量后，于术后1mo裸眼视力恢复至1.0。术中角膜最大切削深度组1：119.37±29.00μm，组2：122.16±16.13μm。术后6mo得到随诊病例79例（156眼），组1：46例（90眼），组2：33例（66眼）。术后1a得到随诊病例74例(145眼)，组1：43例(84眼)，组2：31例(61眼)。术后3a得到随诊病例59例（117眼），组1：32例（64眼）；组2：27例( 53眼)。术后1d；1wk；1,3,6mo；1，3a进行术后常规复查。对术后3，6mo;1，3a裸眼视力及泪膜破裂时间(BUT)用SPSS11.0进行统计学分析。术后裸眼视力两组在术后3，6mo;1，3a差异均不显著（表1）。代表干眼的指标 BUT试验，两组在术后3mo时差异显著，在术后6mo;1，3a时差异均不显著(表2)。术后3，6mo;1，3a BUT与术前相比差异均显著。根据荧光素染色分级:0级不染色;1级染色点范围< 1/ 4角膜范围;2级染色范围在1/ 4～1/ 2角膜范围;3级染色点范围>1/ 2角膜面积,2级以上可诊断为干眼症[1]。术后角膜荧光素染色均在2级以下，发生率：术后3mo，组1：6眼（6.4％）；组2：7眼（10.3％）。术后6mo，组1：2眼(2.1％)；组2：1眼(1.5%)。术后1，3a未见角膜上皮着色。
表1两组患者术后各时段裸眼视力均值（略）
表2两组患者术后各时段BUT均值（略）
3讨论
准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)是目前矫正屈光不正的安全有效适用范围最广的手术。手术过程耗时短、痛苦小、视力恢复快、无上皮下雾状混浊等优点被广大屈光不正患者广泛接受。LASIK手术理想角膜瓣厚度在130μm或者稍微再厚一点。因为这个厚度的角膜瓣术中易操作，瓣与基质层配示良好，不易产生微皱褶，术中纽扣洞、卡刀、搓衣板样改变等并发症少。但是近一段时间以来，屈光手术医生已经在重新考虑理想瓣厚度，因为考虑到角膜切削后剩余基质厚度的限制、术后角膜后圆锥发生的可能、以及为避免夜视下降及眩光而人为地扩大切削光区、角膜地形图像差、波前像差引导的个体化切削都会造成角膜的额外损失等因素[2]，LASEK及EpiLASIK等手术应运而生，使得角膜薄、度数高、常规瓣手术预计欠矫的患者可以得到度数的完全矫正。但碎瓣、不完全瓣等瓣的并发症以及haze的发生使得这两项手术被推广得不是很广。一次性90刀头的使用则综合了这两种术式的优点，减少了瓣的并发症又没有了haze的困扰，目前在我们眼科中心应用得比较广泛。使用一次性90刀头制瓣的LASIK手术患者角膜反应轻，术后早期视力恢复快，已有报道。术后长期效果及干眼的发生率未见有报道。LASIK手术在矫正中高度近视时具有良好的安全性、预测性和有效性,但LASIK可损伤角膜神经和角膜上皮,产生干眼症。有报道显示LASIK术后100%发生干眼症，从而影响伤口的愈合和角膜光学质量[1]。对LASIK术后普遍出现的干眼症现象,目前普遍接受的原因可能为: (1) LASIK手术致眼表组织损伤:术中负压吸引可能损伤部分结膜杯状细胞,使粘液分泌减少,导致干眼的发生和加重[3];制造角膜瓣时,可以切断角膜神经,导致短暂性神经营养性的角膜炎,亦会引起术后角膜知觉减退,泪液分泌的反射会受到影响,进而影响泪液的分泌;角膜表面规则性下降,眼睑在眼球表面散布完整泪膜的能力下降,泪膜变得不稳定;术中过度操作和角膜上皮的过度脱水干燥造成角膜上皮损伤、脱落亦导致干眼的发生和加重。(2)药物影响:术后糖皮质激素、抗生素等眼液中的防腐剂也是影响泪膜正常的可能因素。防腐剂可通过破坏角膜上皮的微绒毛和减少结膜杯状细胞的密度降低和间接破坏泪膜的稳定性,同时因对脂质层有类似去污剂的作用而使泪液蒸发加速[4]。多次和过量使用表面麻醉剂可对角膜上皮和基质细胞产生毒性,引起上皮缺损、DLK和上皮内生。(3) 术前有干眼症状和体征者:术前有干眼症状和体征者,术后更易出现泪液分泌障碍、角结膜染色,角膜知觉恢复延迟和严重干眼,且术前患有干眼会增加LASIK术中和术后发生并发症的危险,包括角膜上皮缺损、上皮内生、瓣皱褶和移位、DLK、感染和屈光回退[5]。我们回顾性分析重点观察薄瓣LASIK术后长期视力及干眼症指标BUT的变化。入选本次病例观察的患者平均等效球镜＞6.00D，均属于高度近视，所以在术后视力及干眼症状及体征方面较低中度数的患者有所区别。术后3，6mo;1，3a的裸眼视力两组差异不显著，说明一次性90刀头制瓣的长期有效性与普通刀头没有差别。术后3mo的BUT，一次性90刀头组优于普通刀头组，而术后6mo;1，3a BUT，两组没有显著差异，说明术后早期，一次性90刀头组在泪膜稳定性方面优于普通刀头组，术后长期观察，在泪膜稳定性方面，两组之间没有显著差异。使用一次性90刀头制瓣的LASIK手术术中瓣并发症发生率未见明显增高，术后早期视力恢复快，干眼症状持续时间短，术后长期视力及干眼症状与常规制瓣手术没有差别，因此成为屈光度数高，角膜相对薄的患者的首选的安全稳定的术式。
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