【摘要】 目的：评价表面麻醉下改良巩膜瓣联合应用丝裂霉素C和可调整缝线在青光眼小梁切除术中的效果。方法：首次接受小梁切除术的病例58例(70眼)，术中丝裂霉素C的浓度为0.2～0.3g/L，时间为2～4min；巩膜瓣两侧作两条可调整缝线。临床观察指标包括术后眼压 、滤过泡和并发症。结果：所有病例平均随访12.5±3.5mo，术后各时期的眼压与术前眼压比较均明显下降；术后1a，功能性滤过泡形成率为87.1%；无低眼压性黄斑病变等严重并发症出现。结论：青光眼小梁切除术中表面麻醉下改良巩膜瓣联合丝裂霉素C、可调整缝线可以有效地降低麻醉并发症，缩短手术时间，降低患者的眼内压 ，减少术后并发症。
【关键词】 表面麻醉； 改良巩膜瓣；丝裂霉素C；可调整缝线；小梁切除术 ；青光眼
Clinical observation of improved composite trabeculectomy
Jie Shao, YaJun Zhou, XiaoDong Zhong
Department of Ophthalmology, Shiyan Peoples Hospital, Yunyang Medical College, Shiyan 442000, Hubei Province, China
Abstract
AIM : To evaluate the effects of improved sclera flap combined with mitomycin C and adjustable sutures under surface anesthesia in glaucoma trabeculectomy.
METHODS: Fiftyeight cases (70 eye) of the firsttime trabeculectomy, with the concentration of mitomycin c is 0.20.3g/L in 2 to 4 minutes; 2 adjustable sutures shall be made at both sides of the scleral flap. Clinical observations must be carried out on postoperative intraocular pressure, filtering bleb and complications.
RESULTS: All patients were followed up for an average of 12.5±3.5 months, there would be a decline in the intraocular pressure after the operation; the functional filtering bleb formation rate would reach 87.1% 1 year after the operation without hypotonyrelated macular degeneration, and other serious complications.
CONCLUSION: Improved scleral flap with mitomycin C, adjustable sutures can effectively reduce the complications of anesthesia, cut down the time of surgery and the intraocular pressures well as decrease postoperative complications under topical anesthesia in glaucoma trabeculectomy.
KEYWORDS: surface anesthesia; improved scleral flap; mitomycin C; adjustable suture; trabeculectomy; glaucoma
0引言
青光眼在世界各国已成为致盲的主要原因之一 ，我国盲人中的20％为青光眼所致。对于青光眼的治疗，除药物之外，手术治疗占十分重要的地位。随着抗青光眼显微手术普及发展，小梁切除术作为最常用的造瘘手术，人们在其手术麻醉方法、理想控制滤过量、减少术后并发症、减轻滤过道瘢痕形成等进行不断的探索改进。我院自2006年起，采用表面麻醉下巩膜隧道刀制作巩膜瓣，联合丝裂霉素C、可调整缝线应用于小梁切除术，取得了良好的效果，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象 本组共58例(70眼)，其中男26例 ，女32例。年龄24～77(平均51．45±2．01)岁 。单眼手术46例，双眼手术12例。原发急性闭角型青光眼19例(22眼)，原发慢性闭角型青光眼27例(32眼)，原发性开角型青光眼11例(14眼)，皮质类固醇性青光眼1例(2眼)。手术刀为美国爱尔康公司生产的巩膜隧道刀及穿刺刀 。
1.2方法 采用倍诺喜滴眼液或爱尔卡因滴眼液术前滴眼3～5次 ，每次1滴，常规消毒铺巾，开睑器开睑。颞侧角膜缘前房穿刺，20g/L利多卡因0.2mL结膜下注射，作以上穹隆为基底的“L”形结膜瓣，根据充(出)血状况作巩膜术区热凝。在角膜缘后4mm处以月形隧道刀作1/2巩膜厚、5mm宽巩膜切口，并向角膜方向分离达透明角膜，形成5mm×4mm隧道 ，用显微剪刀沿隧道两侧剪开完成巩膜瓣，巩膜瓣下放置含抗代谢药物丝裂霉素C 0.2～0.3g/L 棉片2～3min后丢弃棉片，迅速用100～150mL平衡液冲洗巩膜瓣，穿刺刀切除1.5mm×2mm 长方形包含小梁的深层角巩膜组织，宽基底周边虹膜切除，巩膜瓣间断缝合2针外，用100尼龙线在巩膜瓣两侧作两条可调整缝线，在透明角膜面打结。林格氏液自前房穿刺口灌注冲洗并恢复前房．结膜下注射抗菌消炎药、根据术后滤过泡形态功能、术后眼压 、前房形成是否稳定，于术后3～14d在表面麻醉、裂隙灯显微镜下拆除可调整缝线。术后滤过泡弥散、前房浅者，拆线时间可延迟。若滤过泡扁平，可在滤过泡旁指压按摩眼球，使形成弥漫隆起的功能性滤过泡。 观察眼压 、滤过泡形态分型(按Kronfeld分型)、术后前房深度(浅前房按Spaeth分度)、浅前房持续时间、前房积血、眼底情况等。门诊随访平均12.5±3.5mo。个别边远农村患者未能按要求随访。
2结果
2.1术后眼压 术前38.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术后1d平均为16.7 mmHg，术后2wk平均为12.6mmHg，术后6mo平均为15.6mmHg，术后1a平均为18.4mmHg。以眼压控制于21mmHg以下定为手术成功。最后随访眼压在21mmHg以下占87.1％(61/70)。
2.2术后早期浅前房 根据Spaeth分类将术后浅前房分为I，II，III 度，I度为轻度浅前房 ，II度为裂隙状前房，III度为无前房。其中浅l度有11眼(15.7％)，浅II度有2眼(2.9％)，未出现浅III度前房。浅前房病例经散瞳、脱水、抗生素治疗后前房深度恢复正常。
2.3其他并发症术后早期低眼压(<6mmHg)7眼(10.0％)，无低眼压性黄斑病变。前房积血8眼(11.4％)，脉络膜脱离2 眼(2.9％)，经药物治疗后前房积血和脉络膜上腔积液吸收，无须手术治疗。
2.4可调节缝线拆除后情况 拆除前平均眼压(16.53±1.56)mmHg，拆除后1d平均眼压(10.73±1.47)mmHg，二者差异有显著性意义(P<0.01)。其中5例出现I度和II度浅前房，经保守治疗后前房深度恢复正常。
2.5滤过泡情况 将术后滤过泡形态按Kronfeld分型分为微小囊泡型(I型)、弥漫扁平型(II型)、缺如型(III型)和包裹型(IV型)，其中I型和II型为功能性滤过泡，III型和IV型为非功能性滤过泡，各时期滤过泡形态比例(表1)。
3讨论
青光眼小梁切除术是最经典的防护性滤过术，几乎适用于各种类型青光眼，目的是使房水经板层巩膜下外引流至结膜下间隙以吸收，乃术后眼压下降的主要机制，降眼压效果取决于滤过量的大小。因此术中医生希望巩膜瓣缝合足够松以保证房水引流，否则术后滤过不足，眼压控制不佳；同时又希望巩膜瓣缝合密以防止超滤过，导致术后低眼压、浅前房、脉络膜渗漏、黄斑水肿等并发症[1]。因此，适当控制青光眼术后滤过水平是青光眼手术成败的关键，手术失败的主要原因是术后滤过道瘢痕形成，导致引流失败。功能性滤过泡(Kronfeld I,II型)是小梁切除术成功的重要标志之一，如何有效地抑制滤过道的瘢痕形成，成为眼科同仁思考的一个重要课题[2]。应用隧道刀制作青光眼小梁切除术中的巩膜瓣，其优点是：(1)制成的巩膜瓣，厚薄均匀、完整，巩膜滤床平滑，减少了滤过道凹凸不平而粘连及瘢痕化的程度，提高了手术成功率；(2)制作巩膜隧道及瓣时右手操作，左手可持镊固定眼球，不需加上直肌缝线，减少了刺激、损伤及程序；(3)隧道刀较锋利，制瓣简单，速度快，缩短了手术时间；(4)隧道刀可根据需要制作梯形、正方形、矩形、弓形等各种巩膜瓣，方便实用；（5）制作的巩膜瓣均在一个层间，术后散光小，能迅速恢复视力。同时，术中使用穿刺刀做小梁切除，切除的小梁精确、整齐，无残留，剖伤小，从而减轻术后的愈合反应及纤维增生阻塞滤口，提高滤过率。术前充分告之患者从手术台上准备到抗青光眼手术完毕整个手术时间在十余分钟完成，表面麻醉下操作，患者精神负担小，手术配合，情绪安定放松，无痛苦或紧张感，医患配合较好。术中器械仅在房角及巩膜上直接手术操作，牵剪根部虹膜一次到位，避免重复操作．对其他组织刺激几乎没有或轻微。但要求手术者必须手术操作熟悉、动作轻快、器械完好、刀具锋利、能熟练处理各种意外情况。术前尽量用药物将眼压降至正常范围或接近正常。初学者应配合其他麻醉方法并熟练手术操作，逐渐过度，以避免不必要的损伤和痛苦。
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