【摘要】 目的：探讨近视性黄斑裂孔性视网膜脱离患者行玻璃体切割术联合视网膜复位术时利用曲安奈德识别玻璃体后皮质的临床作用。方法：对24例近视性黄斑裂孔性视网膜脱离患者，术前经前置镜、三面镜、间接眼底镜、B超等检查确定为黄斑裂孔性视网膜脱离，均伴近视，其中伴高度近视16例，伴玻璃体后脱离19例，伴脉络膜脱离3例，伴PVRC137例，D12例，伴视网膜下增殖条3例，伴黄斑前膜5例，其中伴后极部大片脉络膜萎缩即“白孔”18例。术中切除中轴部玻璃体后注入曲安奈德0.1mL于玻璃体腔，以此识别玻璃体后皮质及黄斑前膜，并有效清除。同时联合硅油填充18例，C2F6填充6例，手术后随访6mo～1a。结果：对24例近视性黄斑裂孔性视网膜脱离术中用曲安奈德识别玻璃体后皮质及黄斑前膜，其中19例为术前被诊为玻璃体后脱离，其中有9例黄斑区2～4PD不等的玻璃体后皮质残留，6例整个视网膜前玻璃体后皮质残留，4例为完全玻璃体后脱离。经过手术清除，术后黄斑裂孔闭合率88%，视网膜复位率88%。结论：利用曲安奈德在玻璃体切割术中的良好可视性能有效识别玻璃体后皮质残留及玻璃体后皮质劈裂，鉴别是完全的玻璃体后脱离还是玻璃体后皮质劈裂；对临床上玻璃体中weiss环的出现而确定为玻璃体后脱离须重新认识。
【关键词】 曲安奈德；近视性黄斑裂孔性视网膜脱离；手术
Application of TA in macular hole retina deachment surgery treatment
ChunLing Lei, JunYan Li
Department of Ophthalmology, the Fourth Hospital of Xian City, Xian 710004, Shaanxi Province, China
AbstractAIM: To analyze the clinical effect of using Triamcinolone Acetonide (TA) to recognize vitreous posterior cortex during vitrectomy for macular hole retina detachment.METHODS: Twentyfour cases (18 cases with white hole) underwent examinations such as preset lens, threemirror contact lens, and B scan, and were diagnosed as macular hole retina detachment and myopia. Of them, 16 cases were with high myopia, 19 cases with PVD, 3 cases with subretina proliferation, and 5 cases with macular frontal membrane. During surgery, 0.1mL of TA was injected into vitreous body to identify and remove vitreous posterior cortex. Among all cases, 18 cases were filled with silcon oil and 6 cases with C2F6. The following time was from 0.5 to 1 year. RESULTS: In 24 cases, all vitreous posterior cortex and macular frontal membrane were recognized. Among them, 15 cases with vitreous posterior cortex left and 4 cases with PVD were found. Macular hole closure rate reached at 88%, and retina reposition rate was 88% after surgery.CONCLUSION: TA can help to keep good visibility during surgery and effectively recognize vitreous posterior cortex ie vitreous posterior cortex split, which is differentiated from PVD. PVD is diagnosed by weiss ring in old time, but that should be changed. Vitreous posterior cortex split appears in some patients with weiss ring.
KEYWORDS: Triamcinolone Acetonide; macular hole retina detachment; vitrectomy
临床上近视性黄斑裂孔性视网膜脱离常常由于伴高度近视，巩膜后葡萄肿，黄斑前膜，玻璃体不完全后脱离或玻璃体后皮质残留等使其术后手术效果较差，裂孔不易愈合，易复发。因此如何提高近视性黄斑裂孔性视网膜脱离裂孔闭合率，降低视网膜脱离复发率，改善术后视力是广大眼科医生关注和努力的方向。自2000年Peyman等[1]报导在玻璃体积血行玻璃体切割手术中应用曲安奈德帮助识别玻璃体后皮质后，曲安奈德在临床上玻璃体切割手术中被广泛应用。在200701/200707对我院住院的24例近视性黄斑裂孔性视网膜脱离，行玻璃体切割手术时在术中利用曲安奈德有效识别玻璃体后皮质及黄斑前膜，并予清除。现将随访相关资料报告如下。
1对象和方法
1.1对象 患者24例（24眼），男3例，女21例，年龄52～73（平均63）岁。术前通过详细眼科检查，包括B超、前置镜、三面镜、间接眼检镜、OCT检查等确诊为黄斑裂孔性视网膜脱离，均伴近视，伴高度近视16例，伴玻璃体后脱离19例，伴脉络膜脱离3例，伴PVRC137例，D12例伴视网膜下增殖3例，伴黄斑前膜5例，其中伴后极部大片脉络膜萎缩即“白孔”18例。
1.2方法 所有病例行经睫状体平坦部玻璃体切割术，切割中央玻璃体时将可视范围内已后脱离玻璃体皮质清除，再采用Kumagai[2]方法过滤曲安奈德中的化学保存剂，使用平针头将0.1mL曲安奈德注入玻璃体腔。利用曲安奈德灰白颗粒粘附玻璃体胶样结构的可视性，可清楚辨认玻璃体后皮质，似一层灰白颗粒粘附在视网膜表面，用笛针自视盘边缘轻轻吸除后皮质。
2结果
对24例近视性黄斑裂孔性视网膜脱离术中用曲安奈德识别玻璃体后皮质及黄斑前膜，其中19例为术前被诊为玻璃体后脱离，其中有9例黄斑区2～4 PD不等的玻璃体后皮质残留，6例整个视网膜前玻璃体后皮质残留，4例为完全玻璃体后脱离，9例视网膜前的增殖及5例黄斑前膜同时剥除，1例完成钩除视网膜下增殖条索，行气液交换后，视网膜平伏。18例硅油填充，6例C2F6填充。术后要求俯卧2wk。手术后分别于术后1，7d；1，3mo检查视力、眼底及OCT检查。了解视网膜平伏裂孔闭合情况，随访6mo～1a。术后视力改善者19例（79%），黄斑裂孔闭合21例（88%）,视网膜复位率达88%。其中1例术中用C2F6填充，术后1mo复发视网膜脱离，于二次手术硅油填充。2例硅油填充中，1例视网膜复位，裂孔未闭合，给予激光封孔；1例于术后2mo见黄斑颞下1PD片状增殖膜致黄斑裂孔开放，6mo后取出眼内填充硅油，剥膜后给C2F6填充，裂孔闭合，视网膜复位。
3讨论
近视性黄斑裂孔性视网膜脱离是一种特殊类型的裂孔性视网膜脱离，病情复杂，疗效较差。1983年Gass等提出黄斑裂孔性视网膜脱离可能病因是玻璃体后皮质或黄斑前膜对黄斑部的切线牵引力。因此手术治疗过程中如何有效清除玻璃体后皮质减少视网膜前切线方向牵引，减少术后因玻璃体后皮质残留导致裂孔不闭合或复发性视网膜脱离是手术成功的关键。以往对近视性黄斑裂孔性视网膜脱离的手术方式的选择常根据有无玻璃体后脱离及黄斑区玻璃体有无牵拉、高度近视的程度、PVR、有无巩膜后葡萄肿等确定选择单纯玻璃体腔注气术还是玻璃体切割术联合注气或注油术，但我们在临床上仍见有部分近视性黄斑裂孔性视网膜脱离在伴有玻璃体后脱离时选择单纯玻璃体腔注气术后失败的病例。
在1996年Schwartz等[3]提出后部玻璃体劈裂概念后，魏世辉等[4]和费萍等[5]多位作者在玻璃体积血疾病行玻璃体切割术中阐述了识别玻璃体劈裂且有效清除并评价其治疗意义。目前对玻璃体劈裂的发生机制尚不完全明确。多伴发玻璃体后脱离，可发生于致玻璃体收缩的疾病中[6]。被认为玻璃体与视网膜内界膜之间的粘连力量强于玻璃体各层之间的粘连时即产生。Schwartz等将PDR手术中剥离的视网膜前膜进行免疫组化研究，发现来源于玻璃体，为Ⅱ型胶原成分，证实前膜其实为一薄层玻璃体后皮质。曲安奈德是乳白色混悬液，具有：（1）有效分辨玻璃体后皮质，辨认视网膜前膜，良好可视性帮助术者看清并与周围组织区别，未清除剥离部分为灰白色，由此提高手术效率[7]；（2）抗炎抗增殖作用，减轻玻璃体切割术后炎性反应[8]及胶质细胞RPE游走增殖致PVR[9]发生等优点。Kimura[10]报道曲安奈德辅助视网膜内界膜剥除，无明显副作用，术后黄斑裂孔均关闭。Enaida等[11]也报告曲安奈德在黄斑下沉积没有出现副作用。因此我们对24例近视性黄斑裂孔性视网膜脱离患者行玻璃体切割手术时均应用曲安奈德辅助分辨玻璃体后皮质是否存在。在19例玻璃体后脱离患者中9例黄斑区2～4 PD不等的玻璃体后皮质残留，6例整个视网膜前玻璃体后皮质残留，4例为完全玻璃体后脱离。而临床上玻璃体后脱离时常见视盘前玻璃体纤维浓缩形成的weiss环，此环的出现即是临床诊断玻璃体后脱离的依据，但通过曲安奈德在近视性黄斑裂孔性视网膜脱离中的使用发现，weiss环的出现不一定是完全玻璃体后脱离，其中部分是玻璃体后皮质劈裂。
因此，在近视性黄斑裂孔性视网膜脱离行玻璃体切割术中用曲安奈德具有良好可视性，便于识别玻璃体后皮质残留及玻璃体后皮质劈裂，减少了因玻璃体后皮质残余导致复发性视网膜脱离的发生。因曲安奈德的抗增殖作用，亦减少了玻璃体皮质的增殖性病变，提高了手术成功率。
【参考文献】
1 Peyman GA, Cheema R, Conway MD. Triamicinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina 2000;20(5):554555
2 Kumagai K. Introduction of a neww method for the preparation of triamcinlone acetonide solution as an aid to visualization fo the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitectomy. Retina 2003;23(6):881882
3 Schwartz SD, Alexander R, Hiscott P. Recognition of vitreoschisis in proliferative diabetic ratinopathy. Ophthalmology 1996;103(2):323328
4魏世辉，张卯年，马志中,等.Eales病行玻璃体切割术时玻璃体劈裂的意义及评价.中国综合临床 2002；18(4)：358359
5费萍，赵培泉.玻璃体劈裂.中华眼底病杂志 2002;18(2)：162163
6 Li P, Wang L, Gao DY. Recent clinical application of intravitreal injection of triamcinolone acetonide for macular edema. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2007;7(6):17201721
7 Gao XH, Li GY, Zhang XM, et al. Effect of triamcinolone acetonid in vitrectomy of retinal detachment with macular hole in high myopia. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(8):16011603
8 Sakamoto T, Miyazaki M, Hisatomi T. Triamcinoloneassisted pars plana vitrectomy improves the surgical procedures and decreases the postopertative bloodocular barrier breakdown. Graefes Arch Exp Ophthalmol 2002;240:423429
9 Enaida H, Hata Y. Possible benefits of triamcinoloneassisted pars plana vitretomy for retinal diseases. Retina 2003;23(6):764770
10 Kimura H. Triamcinolone acetonideassisted peeling of the internal limiting membrane. Am Ophthalmol 2004;137(1):172173
11 Enaida H, Sakamoto T. Submacular deposition of triamcinolone acetonide afler triamcinoloneassisted vitrectomy. Am J Ophthalmol 2003;134(2):243246 |
