【摘要】 目的：探讨近视眼检查后未行LASIK术的原因。方法：近视1026例（2039眼）进行术前检查后未行LASIK的165例（296眼），对未行LASIK手术的原因进行分析。结果：165例（296眼）中思想顾虑大者45例（89眼，30.1%）；中央角膜厚度不足者36例（66眼，22.3%）；眼底病变22例（36眼，12.1%）；角膜病变14例(16眼，5.4%)；可疑青光眼12例(20眼，6.8%)；中重度干眼11例(22眼，7.4%)；矫正视力不良6例(10眼，3.4%)；全身疾病7例(14眼，4.7%)；其他原因12例(23眼，7.8%)。结论：LASIK手术是一种选择性手术，医患之间应加强沟通，严格进行术前检查，严格掌握手术的适应证和禁忌证。
【关键词】 LASIK；近视；术前检查
Analysis on 296 eyes not suitable for LASIK
Rong Zhao, Bing Liu, Dan Li, EnPu Wang,Yong Liu
Department of Ophthalmology, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China
AbstractAIM: To analyze the reasons that patients do not undergo LASIK after preoperative examination.METHODS: A totally of 1026 cases (2039 eyes) were examinated before surgery. The reasons of 165 cases (296 eyes) did not undergo LASIK were analyzed.RESULTS: In 165 patients (296 eyes), 45 patients (89 eyes, 30.1%) worried greatly about the surgery, the central corneal thickness of 36 cases (66 eyes, 22.3%) was nor suitable for LASIK, 22 cases (36 eyes, 12.1%) suffered from ocular fundus diseases, 14 cases (16 eyes, 5.4%) suffered from corneal diseases,12 cases (20 eyes, 6.8%) suspected glaucoma, 11 cases (22 eyes, 7.4%) had moderate and severe dry eyes, the corrected visual acuity of 6 cases (10 eyes, 3.4%) was not ideal, 7 patients (14 eyes, 4.7%) had systemic diseases and 12 patients (23 eyes, 7.8%) had other reasons.CONCLUSION: LASIK is quite optional. Communication should be strengthened between oculist and patient. The strict preoperative examination must be performed and its indication and contraindication should be grasped.
KEYWORDS: LASIK; myopia; examination
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusisi,LASIK）已经在全球开展10余年，其治疗近视、远视、散光等屈光不正的有效性和良好的可预测性已得到证实，是目前矫正屈光不正的主流手术。进行此类手术严格的术前检查是必要的，通过术前检查发现不适合手术的患者。为此，我们对200507/200707本院预行LASIK手术的1026例（2039眼）患者中未行手术的165例（296眼）患者的原因进行分析。
1对象和方法
1.1对象 来我院准分子激光中心要求行LASIK手术者1026例（2039眼），经过常规术前专科检查及术前谈话，未行手术165例（296眼），男76例，女89例。
1.2方法 裸眼视力（uncorrected visual acuity,UCVA）和最佳矫正视力（best spectable corrected visual acuity,BSCVA），眼位检查，裂隙灯显微镜检查，散瞳后直接检眼镜及三面镜眼底检查，非接触眼压计测量眼压，综合验光，超声波角膜测厚，角膜地形图检查，可疑圆锥角膜查ObscanII了解角膜后表面情况。对主诉眼干患者进行泪液分泌试验（schirmer test）和泪膜破裂时间（tear breakup time,BUT）检查。详细询问病史和家族史。
2结果
共检查了1026例(2039眼)，未行LASIK手术的165例(296眼)见表1，例数占16.08%，眼数占14.52%。其中对手术有顾虑包括期望值过高的45例(89眼)，眼数占30.1%;中央角膜厚度不足者36例（66眼），眼数占22.3%,其中因瞳孔过大（暗室内检查瞳孔直径>7.5mm）8例（16眼）;眼底病变22例（36眼）眼数占12.1%，包括局限性视网膜脱离6例（7眼）、视网膜周边格子样、囊样变性范围广14例（27眼）、视网膜静脉周围炎1例（1眼）、黄斑病变1例（1眼）;角膜病变14例（16眼）眼数占5.4%，其中6例（7眼）确诊为圆锥角膜，5例（6眼）可疑圆锥角膜（角膜曲率>47.00D）需要随访观察，2例（2眼）患有病毒性角膜炎，1例（1眼）发现Terrien角膜边缘变性;可疑青光眼12例（20眼），眼数占6.8%，其中眼压高7例（13眼），反复测量眼压高于正常（22～30mmHg），眼底杯盘比大者5例（7眼），需进一步检查排除青光眼;中重度干眼11例（22眼），眼数占7.4%。Schirmer试验≤5mm，BUT≤5s[1];矫正视力不良6例（10眼），眼数占3.4%，最佳矫正视力<0.6，考虑为弱视;全身疾病7例（14眼，4.7%），包括类风湿性关节炎4例（8眼），甲亢2例（4眼），体检发现转氨酶明显升高需进一步检查的1例（2眼）。其他原因包括哺乳期1例（2眼），计划怀孕2例（4眼），瘢痕体质2例（4眼），RK术后大散光2例（3眼），屈光度不稳定3例（6眼），年龄偏小2例（4眼）。
3讨论
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusisi,LASIK)目前已成为激光矫正近视的最主要和最成熟的手术方式，对矫正中低度近视和部分高度近视具有良好的稳定性、可预测性和舒适性[2]。但LASIK对于屈光度的矫治仍有其局限性，通过严格的术前检查，排除不适合手术的病例是手术成功的关键之一。
3.1眼部因素 患者中央角膜厚度对手术至关重要，它决定了手术方式的选择和角膜切削直径大小的设计。目前公认角膜中央厚度<450μm，不应做LASIK术式；而且LASIK术后角膜瓣下中央剩余厚度应>250μm[3]。对于近视度数很高或角膜较薄的患者，角膜屈光手术不仅不能达到满意的效果，甚至可能带来严重的并发症，如角膜扩张[4]、继发性圆锥角膜[5]等。但250μm并不是绝对数字，更重要的是结合术前的角膜厚度来考虑，即承载因子（loadbearing factor，术前角膜厚度／术后角膜基质床厚度）应当<2.1[6]。本组患者有5例患者近视屈光度>12.00D，最后选择了透明晶状体摘除IOL植入术。角膜表面检查主要排除角膜病变、亚临床期圆锥角膜。圆锥角膜是准分子激光角膜屈光手术的绝对禁忌证，因为术后可加速圆锥角膜的进程[7]，严重者需要做穿透性角膜移植手术。亚临床期圆锥角膜的角膜地形图的基本特征为：（1）角膜中央平均屈光力>47.00D；（2）下方角膜比上方角膜显著变陡（IS≥1.26D）；（3）同一个体双眼角膜中央屈光力差值>1.00D[8]。对于检查中发现可疑病例，再进行ObscanII检查了解角膜后表面形态。对于疑似亚临床期圆锥角膜者，需要随访动态观察其屈光状态特别是散光以及角膜地形图形态是否稳定。进行角膜检查时裂隙灯检查要仔细全面，我们在术前发现了1例Terrien角膜边缘变性，患者无自觉症状，矫正视力良好，裂隙灯检查右眼角膜上方近边缘处见局限变薄，约2.0mm×1.0mm，长轴与角膜缘平行，伴有少量浅层新生血管长入，上皮完整。未能进行手术。干眼是LASIK术后普遍存在的并发症之一，虽然预后较好，多在1a内恢复，但仍应引起足够的重视。因此我们对准备行LASIK术的患者术前均用人工泪液点眼。对于检查中Schirmer试验≤5mm，BUT≤5s的患者暂不进行手术，先进行治疗，并注意查找干眼原因，如果伴有睑缘炎或睑板腺炎、睑板腺功能不良等情况，还需对症治疗（局部抗炎，局部热敷按摩及清洁等），好转后再考虑手术。有6例（10眼）矫正视力不好，<0.6，眼部检查未发现器质性病变，考虑为弱视眼。在与患者进行沟通后，患者对术后视力要求过高，不进行手术。LASIK术前进行三面镜检查视网膜是必要的[9]，由于术中负压吸引环的使用，眼内压短暂上升至65mmHg以上，血流的骤减等有可能成为眼底疾患的诱发因素。在我们检查过程中部分患者无明显不适主诉，但发现有7眼出现视网膜局限性脱离及下方视网膜脱离，不能行LASIK。但也有报道[10],对既往已行视网膜脱离复位术的患者行LASIK手术，仍是安全有效的。对于视网膜周边变性范围小、单纯裂孔的患者经术前眼底氩激光光凝治疗后观察稳定后（1～2wk）再进行准分子激光手术治疗，效果良好。随着青光眼诊断手段不断提高[11]，对于眼压高，眼底杯盘比扩大（包括视神经乳头的杯盘比等于或大于0.6，或有其他改变，如双眼杯盘比差等于或大于0.2，杯盘比竖径大于横径，盘缘变窄、切迹、缺失或出血等）的患者暂不进行手术，进行青光眼排除检查。对于年龄偏小和屈光度发展较快者未予手术。
表1 未行LASIK手术原因（略）
3.2全身因素 通过详细询问病史，发现有7例患者患有全身疾病尚未完全治愈，包括甲亢、类风湿性关节炎、转氨酶高等情况,未予手术。目前认为结缔组织疾病是准分子激光角膜屈光手术的禁忌证，曾有过这些患者在术后发生角膜自融和穿孔、迟发性弥漫性层间角膜炎、迟发性Haze等报道[6]。还有1例患者计划怀孕，2例正在哺乳期，考虑其体内激素变化可能影响屈光度以及术后用药的副作用等，未行手术。瘢痕体质者有2例，虽然瘢痕体质不是LASIK手术的绝对禁忌证，但是仍存在术后层间混浊等高危险性，向患者解释后，放弃手术。
3.3主观因素 思想顾虑大者45例，主要为患者担心手术的安全性和术后效果，对此类患者要进行耐心细致的解释，讲解手术过程，克服紧张情绪，消除心里焦虑。对思想顾虑大者，可暂时放弃手术。对于矫正视力不良者，术前要强调术后视力恢复情况，如果患者有过高的提高视力期望时，要同患者进行良好的沟通，告知屈光手术的目的只是减少他们对眼镜的依赖，一般不会改善其最佳矫正视力，不能预防将来可能出现的眼部疾患如白内障、视网膜脱离等的发生。如果患者期望值不合理，应慎重进行手术。
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