上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆 勇

　　笔者在洛杉矶学习期间，有幸在全市最大的公立医院County Hospital（洛杉矶郡立医院）和最大的私立医院之一——UCLA大学医学中心工作。对美国医疗体制的运行有了近距离的了解。

　　公立医院——

　　基本医疗的保证

　　在大洛杉矶地区，遍布城镇各个角落的医疗机构数以千计，但市中心相当于国内三级甲等医院的公立医疗机构只有两家：County Hospital（洛杉矶郡立医院）和Children Hospital（洛杉矶儿童医院）。它们承担了洛杉矶市中心地区80%以上的基本医疗任务，在其身上具有所有公立医院所具备的特点：

　　地理位置十分贴近平民阶层。两所医院距Downtown（市中心）仅10分钟路程。与上海不同，洛杉矶中心基本居民为黑人和拉丁移民，近周边则以亚裔为主，都属于平民阶层。这样的选址方便了最基层的人群就诊。

　　看病可以不收费。这里不是说公立医院看病不要钱，而是病人看完病或做完检查后可以拒绝支付账单。以郡立医院为例，患者往往是由政府花钱救治的重病患者或无任何保险的非法移民等。他们是需要救治但不可能承担医疗费用的人群。美国的做法是给他们看病和做必要的检查，服务后给他们账单，但付钱与否由患者决定。笔者亲眼见到几位非洲裔和墨西哥裔患者将磁共振账单优雅地放进了废物箱。

　　所有的支出由政府承担。这两所医院属于洛杉矶市政府的项目。医院所有的费用，特别是最为昂贵的人力支出由政府财政预算拨款，患者付钱与否不影响医务人员的收入。不过由于政府没钱，医院规模不断被压缩。郡立医院最辉煌的时候有2000 张床位，现在只有800 张左右，而且还在不断减少中。

　　大量购买服务。在郡立医院上班最大的感受就是这里的医务人员是“多国部队”。大家来自五湖四海，而且分属于不同的科室和不同的公司。例如磁共振检查由一家医疗诊断服务公司完成，所有的设备和技术员都是公司雇员。他们按照与医院签订的合同完成检查，但磁共振诊断医师则是由南加州大学医学院的医生兼任。由于大量的外包服务，医院的管理成本非常低。这么大的一家医院，护理部仅有3 个人，人力资源部仅有2 人，没有后勤管理部门。

　　住院医师是医院临床工作的主体力量。由于美国的医学人才人力成本非常昂贵，因此郡立医院作为南加州大学附属医院之一，承担其80%以上的住院医师培训任务。这一方面能让住院医师接触到大量的临床病例（大量免费医疗保证医院从来不缺病人，而且有非常多的病种），保证了临床教学资源，但更为重要的是，住院医师薪水收入较低，雇一位专科主治医师的费用抵得上10 位住院医师。其直接后果是住院医师成为郡立医院的主要医疗力量，其工作时间占医师总工作时间的90%以上（根据医院内部网站统计资料）。看病能遇上一位Fellow（住院总医师）就算是遇到华佗了。不过由于美国医学教育的高标准、严要求，总体医疗质量还是有保证的。

　　医院服务谈不上人性化，只能说是“解决温饱”。一进医院大门就知道啥是“非人性化”。按照美国《反恐法案》，所有的患者和家属都要进行安全检查，流程要求与机场雷同。看看那么多人在那里脱裤子、脱鞋，真觉得国内的大医院非常有礼貌。某些高价的检查预约时间很长。做个头颅磁共振预约两个月是很正常的，做个头部CT 也要等两周。由于很多患者都是由社区医院转过来，因此患者在来院以前还要申请政府补助以支付可能发生的费用。

　　在美国工作生活期间，最突出的印象就是只要是人，就能看病。无论是墨西哥非法移民，还是好莱坞著名影星，无论是只有基本保险的中国留学生，还是公司买单的高级白领，都可以到医院就诊。只是看病的方法、地点和接待的医护人员不一样。只要救护车一到，保安就会直接上去往急诊室送，必定会有医生过来看看。急诊患者就诊时倒是不用考虑医疗费用，但必须要花时间。笔者曾经在急诊室看到一位中国留学生因手腕骨折前来就诊，从当天晚上10点钟到第二天早上8点，也就一位住院医师来看了一下，评估结果是“非危重患者”，发了几片止痛片，一直到第二天上午10点终于有一位住院总医师来给他打了一个石膏。不过患者也没啥怨言，毕竟有“免费的午餐”就不错了。

　　由于政府医院的经费极为有限，而且100%由政府埋单，因此单病种管理是最重要的管理手段。不少科室在与医院签订合同时，都是将单病种管理作为副本写进条款中的。这就保证了政府的钱不会被过度治疗所浪费。每年的州议会会委托会计师事务所对郡立医院的财政支出和每个学科的医疗费用进行审计，并向州议会递交财务报告，以决定新财政年度的医院预算。

　　私立医院——

　　中美医疗体制的最大区别

　　中国人有印象的知名美国医院都是私立的。无论是麻省总院、霍普金斯，还是哈佛、斯坦福、德州医疗中心，都是由董事会控制的医疗机构，皆属于私立医院性质。而在中国，数一数二的都是公立医院，而且是非营利性医院。所以，私立医院是中美医疗体系中最大的区别。

　　作为私立医院，生存和发展是其共通之道。美国的大型私立医院肯定需要赢利，至少是收支平衡。其主要资金来源大致有以下3种：1.患者支付的医疗费用。绝大部分是保险公司支付的款项。2.研究经费和衍生收益。美国的一流医院担负着众多的科研开发、试制和临床试验工作。往往几家医院的多中心研究结果左右着FDA的政策导向和诸多公司的财务状况，所以各大药厂在临床试验和前期研发的投入惊人。另外，政府特别是NIH的基础研究投入也不惜血本。其中很大一部分都是由大型医院的实验室承担的。在药品和各种医疗设备开发成功并投入市场后，其价值回报也是私立医院的重要收入来源之一。3.各种捐助和投资。全美不计其数的私人基金会和慈善机构每年都向医院系统捐助数以百亿计的资金，用于医学研究和帮助那些需要帮助的患者。

　　所以，作为美国私立医院的院长，其首要工作就是去获得更多的资助。他必须要对董事会和下属员工负责，保证医院的顺利发展和有序进步。其次，他需要在全球范围内挖掘优秀的学科带头人，保证医院各学科的人员力量充足且高效。第三，规划医院的发展方向。很多大医院的院长兼任医学院院长，他们能从更高的角度来看待医院发展的未来。相对中国而言，美国的医院院长无需对医疗工作有太多的关注，对具体学科的发展也无需过于操心。医学委员会和学科内部管理体制保证了各专业能相对独立运行，在不违背医疗规律和医院合同的情况下充分自由发展。

　　其实，美国私立医院的院长权力较为有限。因为各学科基本上都是独立运行，各科内部都有完整的运行体制，不少科室还自己配置了大型的医疗设备，不少科主任都聘用专业会计和律师来完成相应的财务和法律事务。院长不用也没有太多的措施能干预学科内部的具体事务，对学科的考核更多的是通过合同的形式进行。学科间的协调工作则由各学科的代理人完成，院长的工作并不涉及非常具体的用人权等工作，也没有太多的利益羁绊，大牌教授和学科带头人才是私立医院的权力拥有者。

　　中美医疗体制的差距是巨大的，美国的医疗体制也存在缺陷，不过能抬头看看总是好的。