【摘要】 目的：观察生物羊膜在青光眼再手术中应用的效果和安全性。方法：对31例(33眼)青光眼再手术病例施行小梁切除联合羊膜移植术，术后随访1a，检查记录术后视力、滤过泡、前房深度、眼压及术后并发症。结果：随访期间眼压由术前的(33.18±5.7)mmHg降至术后的(15.23±3.3 )mmHg，比术前明显降低（P<0.05）；术后1a眼压控制率为94% (31/33)，保持功能性滤过泡27眼(82%)；并发症主要为低眼压(6眼)和浅前房(4眼)。结论：生物羊膜移植联合小梁切除术可减少滤过道瘢痕形成，显著提高手术成功率，用于青光眼再手术安全有效。
【关键词】 生物羊膜移植；小梁切除术；青光眼
Biological amnion transplantation combined with trabeculectomy for reoperation of glaucoma
GuiJun Gao, Hui Wang
Department of Ophthalmology, the Fourth Peoples Hospital of Shenyang, Shenyang 110031,Liaoning Province, China
Correspondence to:Hui Wang.Department of Ophthalmology, the Fourth Peoples Hospital of Shenyang, Shenyang 110031,Liaoning Province, China. [email protected]
AbstractAIM: To observe the effect and security of biological amnion used in the reoperation of glaucoma.
METHODS: Trabeculectomy combined with biological amnion transplantation were performed in 31 cases (33 eyes) who underwent reoperation of glaucoma. After the operation patients were followed up for one year. The visual acuity, filtering blebs, anterior chamber depth, intraocular pressure (IOP) and complications were examined and recorded.RESULTS: During the period of followup, IOP fell from preoperative (33.18±5.7)mmHg down to postoperative (15.23±3.3)mmHg, and there was statistically significant difference (P<0.05). At one year after the operation, those whose IOP was controlled occupied 94% (31/33); 27 eyes (82%) maintained functional filtering blebs. Main complications were ocular hypotension (6 eyes) and shallow anterior chamber (4 eyes).CONCLUSION: Biological amnion transplantation combined with trabeculectomy can reduce scar formation, and improve the success rate remarkably. It is safe and effective to be used in the reoperation of glaucoma.
KEYWORDS: biological amnion transplantation; trabeculectomy; glaucoma
引言
小梁切除术是治疗青光眼特别是原发性青光眼的经典手术，但有一定比例失败于滤过泡的疤痕化，如果小梁切除术后眼压仍高而又不能用药物控制，应考虑再手术。自从1997年Tseng报告［1］成功地用羊膜移植重建眼表并用于眼科临床，其后很多研究者发现羊膜具有抗原性低、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等生物学特性。国内外现已有使用新鲜或冷冻羊膜用于抗青光眼手术的报道，但是目前国内眼科临床上使用的羊膜大多是医院自行制备的，这种做法存在很大的缺陷：如羊膜临时剥制、临时使用，使很多的眼疾患者得不到及时手术治疗，并且羊膜是生物来源的材料，这样做存在致病原感染的危险，产品无统一标准检测，质量无合法保障。生物羊膜的出现使这些问题得以解决，但其在青光眼再手术中应用的安全有效性尚需进一步探讨。我们选择生物羊膜移植联合小梁切除术对31例(33眼)抗青光眼手术失败病例进行了再手术，取得了良好效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
200509/200602共收治31例(33眼)滤过手术失败者。其中男13例(14眼)，女18例(19眼)。年龄47～70（平均59）岁。再次手术前均局部应用β受体阻滞剂，联合全身应用醋氮酰胺，用药后眼压平均为(33.18±5.7)mmHg，再次手术距首次手术时间6～12（平均8）mo，再手术后随访观察0.5a以上。检查记录术后视力、滤过泡、前房深度、眼压及术后并发症等。冷冻干燥羊膜为江西住友研制的瑞济生物羊膜。厚度0.1～0.3mm，面积10mm×15mm。经钴60辐射灭菌，使用时预先用无菌生理盐水浸泡30min复水。
1.2方法
在手术显微镜下行常规小梁切除术，缝合前在巩膜瓣下的巩膜床上将生物羊膜平铺，基底面向下，将其与巩膜瓣一同缝合。术后1wk内每天、1wk后每周、1mo后每月检查1次，观察视力、滤过泡、眼压、前房及并发症。滤过泡按Kronfeld分类，I、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。
2结果
将术后1a未用药物眼压为6～21mmHg定为手术成功。本组病例手术成功率为94% (31/33)，另外2眼加用抗青光眼药物可降为正常。术后1a时与术前相比，27眼(82%)视力提高或不变，6眼(18%)视力下降。术后早期均出现弥漫性微隆起的滤过泡，末次随访时功能性滤过泡27眼(82%)，其中I型10眼，Ⅱ型17眼。术前平均眼压为(33.18±5.7)mmHg，术后末次随访时平均眼压为(15.23±3.3)mmHg，比术前眼压明显降低(P<0.05)。术后1wk内浅前房4眼，低眼压6眼，在术后2wk内均恢复正常。3例白内障发展加快，1mo后行白内障手术。随访期间无排斥反应、感染和滤泡漏发生。
3讨论
小梁切除术是目前降低眼压、治疗青光眼的主要方法之一，手术的目的是建立新的房水引流途径。影响小梁切除术成功率的因素很多，其中球结膜下和巩膜之间成纤维细胞过度增生，瘢痕形成导致滤过道阻塞是手术失败的主要原因。首次手术失败后可以再次手术治疗。由于抗青光眼术后早期部分滤过功能不佳的病例可辅助抗代谢药物或手法按摩眼球使眼压降低，因此本研究选取的是首次手术后观察治疗6～12mo眼压仍高的病例。为避免术中出血和术后滤过泡瘢痕化，手术部位尽量避开原手术区[2]。
Fujishima等［3］曾将羊膜应用于小梁切除术，效果较好。临床应用中证实，保存的人羊膜可减轻炎症反应、抑制纤维组织增生或新生血管形成，并且在其溶解过程中仍能发挥抗炎及抗微生物的作用。近年来的研究指出羊膜能消除炎症及瘢痕的一个重要原因是羊膜对成纤维细胞生长因子具有调节作用［4］。羊膜移植具有抑制结膜下纤维化、抗粘附、抗病原微生物的功能，同时人羊膜抗原性低，避免了术后排斥反应的发生［5］。但是由于新鲜羊膜采集过程中供者、受者检测项目繁多，知情同意书签订及相关法律法规的遵循原则尚未规范，羊膜保存条件受到限制，这些都给临床工作带来不便。
生物羊膜的出现解决了上述问题。生物羊膜是人类胎盘的基底膜胶原组织，它具有无菌、无毒、无致敏性、无污染、使用方便、安全可靠、组织相容性好等特点，同时又保持了优良的柔韧性、粘附性和变形性及其自身的各种生物学性能。我们采用生物羊膜移植联合小梁切除术用于青光眼再手术获得了较好的效果，我们推测可能与植入巩膜瓣下的羊膜这种抗炎症、抗新生血管、抗纤维组织增生，从而大大减少滤过通道的疤痕化，有效地保持滤过通畅有关。术后早期最常见的并发症是低眼压和浅前房，可能与早期滤过过畅有关，一般在术后2wk内恢复正常。与以往青光眼再手术中应用药物(如MMC，5FU)所致滤过泡变薄、漏水、术后晚期感染甚至术中药物渗入前房引起严重的并发症［6］相比，生物羊膜的安全性及优越性显而易见。
我们的研究表明，生物羊膜移植联合小梁切除术成功率高而术后并发症少，用于滤过手术失败后再次手术安全有效。由于本研究病例数量有限，观察时间尚短，研究还需要更深入进行。不过，这为我们寻找一种新的青光眼再手术治疗技术展示了光明的前景。
【参考文献】
1 Tseng SC, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol 1997;124(6):765774
2明萍,周斌,李泽容.小梁切除联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术远期疗效观察.国际眼科杂志2007;7(2):526528
3 Fujishima H, Shimazaki J, Shinozaki N, et al. Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29(6):428431
4万修华,姚克.羊膜在重建健康眼球表层中的应用. 国外医学眼科学分册 1999;23(2):109113
5孙凌宏.小梁切除联合羊膜移植用于青光眼再手术.眼外伤职业眼病杂志 2004;26(12):847848
6汤爱菊,何发,叶炳林.小梁切除联合巩膜瓣下羊膜移植治疗原发性闭角型青光眼初步观察.中国实用眼科杂志 2001;19(1):5153
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