【摘要】 目的：比较常规扁平部三通道硅油取出术和既往两切口单纯硅油取出术的手术并发症，考察并评价其临床效果。方法：回顾性分析200104/200306以及200306/200611两个时期（分为两组）在本院行硅油取出术的临床连续病例。前组共78例（78眼），47例无晶状体眼采用角膜缘或角膜小切口取出硅油；7例有晶状体眼采用睫状体平坦部双切口取硅油；16例联合白内障手术者，常规行超声乳化或ECCE术，再撕开后囊膜，从前房白内障手术切口放出硅油；8例视网膜复位欠佳，或局部有增生膜者，硅油取出联合常规三通道玻璃体切除术。后组病例共113例（113眼），不论有无晶状体，全部病例均采用常规扁平部三通道取硅油，取油时联合切除残余玻璃体基底部、视网膜光凝及剥离视网膜前膜。硅油取出术后随访5mo～5a，平均随访时间为(2.7±2.1)a。结果：前组中共有3例发生脉络膜上腔出血(3.8%)；15例发生视网膜再脱离（19.2%）；8例眼压控制不良需加用降眼压药物(10.3%)；12例出现低眼压(眼压＜5mmHg)(15.4%)；1例术后发生角膜内皮失代偿(1.3%)；38眼视力提高2行以上（48.7%）。后组病例中未出现脉络膜上腔出血和新发角膜病变，11例发生视网膜再脱离（9.7%），与前组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。7例眼压控制不良需加用降眼压药物(6.2%)，15例出现低眼压(13.3%)；58眼视力提高2行以上(51.3%)。结论：虽然两切口单纯硅油取出术方法简单，在几年前应用较为普遍，但术中不能做一些眼底的详细检查及适当处理；而常规扁平部三切口硅油取出可以联合玻璃体切割及膜剥离、激光光凝等操作，有助于保持视网膜复位和视功能提高，减少并发症的出现，具有广泛的临床应用价值。
【关键词】 硅油取出术；并发症；两切口硅油取出；扁平部三切口硅油取出
Analysis of the complications of two kinds of silicone oil removal
ChangMei Guo, YuSheng Wang, YanNian Hui
Institute of Ophthalmology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xian 710032, Shaanxi Province, China
Correspondence to: ChangMei Guo.Institute of Ophthalmology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University,Xian 710032,Shaanxi Province,[email protected]
AbstractAIM: To investigate the clinical effect and surgical complications of two methods of silicone oil removal, comparing conventional pars plana sclerotomy and past two incision for simple silicone oil removal. METHODS: The retrospective study included 191 eyes of 191 consecutive patients who underwent the removal of silicone oil in two periods, from April 2001 to June 2003 and from June 2003 to November 2006 (divided into two groups) in our hospital. In the first group of 78 cases (eyes), silicone oil was removed through superior corneal limbal or corneal incision(transpupillary drainage of silicone oil) in 47 aphakic eyes, and through two pars plana sclerotomies in 7 phakic eyes. In 16 eyes combined with cataract surgery, phacoemulsification or extracapsular cataract extraction (ECCE) was performed and then silicone oil was removed through a planned posterior capsulorhexis and the incision of cataract before implantation of posterior chamber intraocular lens. In 8 eyes with partial retinal reattachment, or with local proliferative membranes, silicone oil removal was combined with conventional threechannel pars plana vitrectomy. In the second group of 113 cases (eyes), whether in aphakic eyes or phakic eyes, silicone oil was removed through three pars plana sclerotomies in all patients, combined with cutting remnants of the vitreous base, retinal photocoagulation, and stripping preretinal membrane. The followup period ranged from 5 months to 5 years, averaged (2.7±2.1) years. RESULTS: Suprachoroidal hemorrhage occurred in 3 eyes (3.8%) in the first group, retinal redetachment in 15 eyes(19.2%) after removal of silicone oil. Intraocular pressure (IOP) was still high in 8 eyes (10.3%) which needed antiglaucoma drugs. Ocular hypotension (IOL＜5mmHg) occurred in 12 eyes (15.4%); corneal endothelial decompensation occurred postoperatively in 1 eye (1.3%). Visual acuity was improved two lines or more in 38 eyes(48.7%). In the second group, there was no suprachoroidal hemorrhage or new corneal lesions. Retinal redetachment occurred in 11 eyes (9.7%) after removal of silicone oil, and the difference was statistically significant compared with the first group (P＜0.05). Intraocular pressure was still high in 7 eyes (6.2%), ocular hypotension occurred in 15 eyes(13.3%), and visual acuity was improved two lines or more in 58 eyes(51.3%).
CONCLUSION:Although only twoincision method is simple for removal of silicone oil, which was used generally a few years ago, careful fundus examination and appropriate treatment cannot be done in the operation. While conventional three pars plana sclerotomies for silicone oil removal can be combined with vitrectomy, membrane stripping and laser photocoagulation, which help maintain retinal reattachment, improve visual function and reduce complications, so it should have broad clinical applications.
KEYWORDS:removal of silicone oil; complications; three pars plana sclerotomies; twoincision method
引言
硅油作为玻璃体腔有效的填充物，已应用于各种复杂视网膜脱离的玻璃体手术中，目前已成为现代玻璃体手术的一个重要组成部分。由于硅油在眼内长期存留会引起继发性青光眼，并发性白内障和角膜变性等诸多并发症，因此一般在硅油填充术后3～6mo将其取出[1,2]。但硅油取出术中和术后也不可避免地带来一些并发症，我们回顾性分析了常规扁平部三通道硅油取出术和既往两切口单纯硅油取出术的手术并发症，考察并评价其临床效果。
1对象和方法
1.1对象
选择200104/200306以及200306/200611两个时期（分为两组）在西京医院眼科行硅油取出术的临床连续病例。前组共78例（78眼）。其中，眼外伤24例，孔源性视网膜脱离(合并PVR C3以上或巨大裂孔)36例，增生性糖尿病视网膜病变7例，眼内炎5例，急性视网膜坏死3例，视网膜静脉阻塞牵拉视网膜脱离2例，Coats病合并视网膜脱离1例。硅油眼内存留时间5mo～4.5a，平均(22.8±15.5)mo；术前视力：光感～0.12，术前眼压：6～48mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术前高眼压药物控制不良者(眼压＞21mmHg)20例(占25.6%)；硅油乳化37例，角膜变性混浊17例，大泡性角膜病变2例，无晶状体眼51例，有晶状体眼27例(并发性白内障20例)。后组病例共113例(113眼)。其中，眼外伤54例，孔源性视网膜脱离(合并PVR C3以上或巨大裂孔)31例，眼内炎12例，增生性糖尿病视网膜病变10例，急性视网膜坏死4例，Eales病2例；硅油眼内存留时间4mo～3.6a，平均(17.1±13.9)mo；术前视力：光感～0.15，术前眼压：7～46mmHg，术前高眼压25例（22.1%）；硅油乳化45例，角膜变性混浊22例，无晶状体眼69例，有晶状体眼44例（并发性白内障31例）。
1.2方法
每个患者硅油取出术前均进行B超和视觉电生理检查，屈光间质透明者做详细的三面镜检查，确定手术方式。前组：47例无晶状体眼采用颞下方睫状体平坦部做灌注，上方角膜缘或角膜小切口穿刺放出硅油；7例有晶状体眼采用睫状体平坦部双切口取硅油，颞下方置灌注头与平衡液相连，上方平坦部做切口用套管针、注射器负压缓慢抽取硅油，放油完毕将扁平部穿刺口缝合1针；16例联合白内障手术者，从颞下方睫状体扁平部做灌注，常规行超声乳化或ECCE术，再撕开后囊膜，从前房白内障手术切口放出硅油；8例视网膜复位欠佳，或局部有增生膜，硅油取出需要联合玻璃体切割者，睫状体扁平部放出硅油后，建立常规三通道，将残余玻璃体基底部和增生膜切除，激光封闭裂孔、变性区或下方周边视网膜，做2～3次气液交换冲出残存于虹膜后或周边玻璃体部的小油泡。最后注入长效气体C3F8 0.6～1.0mL。后组：不论有无晶状体，全部病例均采用常规扁平部三通道取硅油。分别于颞下、鼻上及颞上睫状体扁平部作巩膜切口，以18号套管针接10mL注射器自颞上方巩膜穿刺进入玻璃体腔，针芯后夹血管钳形成持续负压，或者用玻切机负压泵在手术显微镜下取出硅油。取油后对所有病例均再次行三通道玻切联合眼内操作，详细检查眼底，常规切除残留基底部玻璃体及虹膜后、视网膜表面、玻璃体周边的小油滴，反复气—液交换再次彻底取净硅油。对有遗漏的视网膜裂孔或新发的裂孔及视网膜前增生膜，先行剥膜后，注入重水行氩激光光凝,作气—液交换，行C3F8气体充填。联合白内障手术者取油后行白内障切除或超声乳化。无晶状体眼植入IOL者，将IOL置于睫状沟或缝线固定。术毕注入长效气体C3F8 0.6～1.0mL。硅油取出术后随访5mo～5a，平均随访时间为(2.7±2.1)a。
统计学处理：应用SPSS 10.0统计软件分类计数资料的卡方检验，α值取0.05。
2结果
2.1脉络膜上腔出血
前组病例中共有3例发生脉络膜上腔出血，占该组病例的3.8％。3位患者均为50～65岁。1例高度近视(－14.5 DS)，术前眼压为40mmHg，硅油取出术中患者突然感觉疼痛，眼压急剧增高，穿刺口出血不止，立即缝合穿刺口，停止手术。术后经B超证实“脉络膜爆发性出血，量大”。术后眼压控制不良，患者疼痛明显，于术后5d行“晶状体切除+硅油取出+脉络膜上腔积血引流+注气术”，二次手术后眼压控制在20mmHg内。另2例患者是术后2d内发现脉络膜上腔出血。1例为单纯硅油取出术，术前眼压为32mmHg，手术过程尚顺利，术后2d行B超检查为“脉络膜上腔出血，量大”，于术后6d行“脉络膜上腔积血引流术”。另1例既往有高血压病史，术前眼压为13mmHg，手术植入IOL后行硅油取出时，发现晶状体囊膜松弛，IOL偏位，眼底红色反光消失，眼压升高，立即取出IOL，缝合手术切口，术后经B超证实脉络膜少量出血，药物控制眼压稳定在16～21mmHg，未行二次手术。后组病例所有眼均顺利完成手术，未出现脉络膜上腔出血。两组出血率的差别无统计学意义(采用卡方检验中Fisher 确切检验法，P=0.067＞0.05)。
2.2视网膜再脱离
前组硅油取出术后15例发生视网膜再脱离（19.2%），其中2例发生在取油术后20d～1mo，9例发生在术后1～3mo，4例发生在术后3～5mo。检查2例有新裂孔形成，6例原有裂孔开放，7例周边视网膜有前膜和下膜增殖。13例二次行玻璃体切割并剥离视网膜前膜和下膜，激光手术，2例注入C3F8，11例再次注入硅油；2例放弃手术未做进一步治疗。后组：硅油取出术后11例发生视网膜再脱离（9.7%），与前组比较差异具有统计学意义(P=0.046＜0.05)。8例发生在术后1～3mo，3例发生在术后3～5mo。检查1例有新裂孔形成，4例原有裂孔开放，6例周边视网膜有前膜和下膜增殖。11例均二次行玻璃体切除，眼内激光，剥离视网膜前膜和下膜，1例注入C3F8，10例再次注入硅油。
2.3眼压
前组术后8例眼压控制不良需加用降眼压药物(10.3%)，占术前高眼压的40.0%；12眼出现低眼压(眼压＜5mmHg)，占该组病例的15.4%。后组：7例眼压控制不良需加用降眼压药物(6.2%)，占术前高眼压者28.0%，与前组比较差异无统计学意义；15眼出现低眼压，占该组病例的13.3％，与前组比较差异无统计学意义。
2.4角膜情况
前组17例角膜病变中7例角膜混浊较前减轻，2例大泡性角膜病变无明显变化。1例术前角膜尚透明者，术后出现角膜上皮大泡，角膜混浊，发生角膜内皮失代偿(1.3%)。此例男性，34岁，因孔源性视网膜脱离伴PVR C1行“玻璃体切割+晶状体切除+环扎+激光+硅油注入术”，硅油眼内存留11mo，取油前眼压:19mmHg，无晶状体眼，前房有乳化硅油，硅油取出手术顺利。后组：22例角膜病变中10例角膜混浊较前减轻，未出现新发的角膜病变，与前组比较无明显统计学差异。
2.5视力
前组38眼(48.7%)视力提高2行以上。后组：58眼(51.3%)视力提高2行以上。两组之间差别无统计学意义(P＞0.05)。
3讨论
眼内硅油的取出，是视网膜复位后视功能得以进一步保障的需要，尤其对视网膜复位、视力恢复良好者，硅油取出更应该充分彻底，即使微小的硅油珠残留都有可能产生明显的症状。因此，眼内硅油取出的方法和过程既要便利、安全、彻底，又要尽量降低并发症。
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