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3.1硅油取出的方法
可以分为既往两切口单纯硅油取出和常规三通道硅油取出的方法[35]。前者根据有无晶状体存在又可分为两类。无晶状体眼可采用颞下方睫状体平坦部灌注，角膜缘或角膜小切口取出硅油。有晶状体眼如前房无硅油存在，采用平坦部双切口取硅油，颞下方置灌注头与眼用平衡液相连，在灌注液压力下硅油从上方平坦部切口被冲出眼球；轻压切口后唇使巩膜口张开，同时转动眼球使硅油泡最高点正好位于上方切口处便于硅油排出。也可以采用注射器、套管针进入玻璃体腔以负压抽取硅油。另一种方法就是本文后组病例所用的扁平部三通道取硅油法，无论有无晶状体，均做扁平部三切口，颞下方做灌注，用注射器和套管针缓慢抽吸出硅油，或玻璃体切割机负压泵以负压将硅油彻底吸出；完全取尽尤其是乳化的硅油比较困难，可采用多次气—液交换冲出存于虹膜后或周边玻璃体部的小油泡。此方法不但术中可较好控制眼压，手术安全，易于彻底充分地取出硅油，而且对每个病例取硅油后均能详细检查眼底，同时可以进行剥膜、眼内激光等玻璃体内操作，有助于减少硅油并发症的影响[6,7]。约有一半病例硅油取出须联合其它手术。如合并白内障，可同时行白内障摘出或晶状体切除或囊膜切除。继发性青光眼眼压不能控制，如有广泛周边虹膜前粘连可联合滤过手术，角膜带状变性可行变性区沉着物刮除，角膜混浊明显可联合角膜移植术。部分病例视眼底情况须联合巩膜外垫压环扎术等。
3.2硅油取出并发症
3.2.1脉络膜出血
术中发生爆发性脉络膜上腔出血多与眼压突然下降，硬化的血管突然破裂出血有关。发生于硅油取出术后鲜见报道，有报道为0.12%～1.9%。考虑是扩张迂曲的脉络膜血管已耐受注油术后继发的高眼压，当取油速度过快时，迂曲扩张的脉络膜血管不能适应眼内压的突然改变，破裂出血。脉络膜上腔出血的危险因素有：高龄、高度近视、术前高眼压、无晶状体眼或IOL眼、糖尿病、高血压或动脉硬化[8,9]，因此取硅油术前尽可能药物控制眼压，对于有危险因素者，放油速度一定要慢，尤其单眼患者尤要慎重，不可操之过急。我们资料显示前组病例中共有3例发生脉络膜上腔出血，占该组病例的3.8%。3例患者均为50～65岁，1例为高度近视伴术前高眼压，1例为术前高眼压，1例为高血压、动脉硬化患者，与文献报道危险因素相一致。后组病例所有眼均顺利完成手术，未出现脉络膜上腔出血。我们认为与扁平部三通道取硅油，可以较好地控制眼压和放油的速度，手术相对较安全有关。两组出血率的差别无统计学意义(P＞0.05)，以往文献报道其发生率与取油方式无明显相关性[8,9]，与我们的资料相一致。
3.2.2复发性视网膜脱离
取油时视网膜复位，取油后视网膜脱离(RD)的复发率各家报告不一，在8.5%～33%之间；而且硅油取出后的3mo内，RD的发生率较高，75%发生在此期内，3～5mo后则很少发生RD[10-12]。与我们的病例一致，我们的资料显示：前组病例取硅油后15例发生视网膜再脱离（19.2%），12例发生在术后3mo以内；后组病例硅油取出术后11例发生视网膜再脱离（9.7%），与前组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，8例发生在术后3mo内。所以RD复发多在术后早期，多与原有视网膜裂孔封闭不良，或视网膜增殖PVR进展造成的膜收缩有关。由此可见，彻底的玻璃体切除和增殖膜的剥离，以及术中裂孔的处理是手术成功的关键[13]。我们的资料显示后组RD复发率小于前组病例，考虑主要是后组病例采用扁平部三通道取硅油，每个病例都在显微镜直视下详细检查眼底，尤其是视网膜情况进行仔细的检查和评估，对一些变性区、复发的增生膜、及残余玻璃体基底部等可以及时做处理，避免了硅油取出后病变的进一步发展，有助于保持视网膜复位和视功能的提高。硅油在眼内充填引起的并发症好发于注油术后6mo～3a，而且硅油注入术后复发性RD好发于术后3mo以内，因此多数学者认为视网膜平复维持3～6mo时可取出硅油。但对于严重PVR、多次手术、视网膜切开和切除等具有RD复发危险的病例，硅油取出时间应推迟[10,13]。
3.2.3眼压改变
前组病例中硅油取出术后有8例眼压控制不良(10.3%)，占术前高眼压的40.0%。后组病例中7例眼压控制不良(6.2%)，占术前高眼压者的28.0%。由此可见，硅油取出术后，大多数继发性青光眼可以得到控制，对于眼压仍然偏高者考虑可能与前房角存在乳化硅油小滴有关。因此，硅油取出应尽量彻底，扁平部三通道取硅油，用注射器和套管针或玻切机负压泵以负压将硅油彻底吸出；并且可采用多次气—液交换冲出存于虹膜后或周边玻璃体部的小油泡，尤其对乳化的硅油更易彻底取出。硅油取出术并非一定能将硅油术后青光眼患者眼压控制在正常范围之内，病理学证实乳化的硅油小滴或已吞噬了硅油小滴的巨噬细胞阻塞小梁网，且随着乳化硅油小滴与小梁网接触时间的延长致小梁网塌陷、小梁网遭受严重损害[14]。此时即便取出硅油也不一定能控制高眼压。硅油取出术也可导致低眼压，我们观察到两组191眼硅油取出术后共有27眼发生低眼压，两组之间无明显差异。其中，12眼为复发性RD，另外8眼原发病为严重的外伤性视网膜脱离，视网膜破裂瘢痕，其中5眼曾行视网膜切开；2眼有外伤性睫状体脱离，5眼原因不明。低眼压发生率为14.1%，与Casswell等[15]报告的16%相似。低眼压的原因与多次手术、前部视网膜冷冻、前部视网膜脱离或房角劈裂或硅油直接损伤睫状上皮等有关[14,15]。
3.2.4角膜病变
两组病例中均有部分角膜混浊较取硅油前减轻。前组病例有1眼术后发生角膜内皮失代偿(1.3%)，角膜出现大泡。此例硅油眼内存留11mo，无晶状体眼，前房有乳化硅油。后组病例中未出现新发角膜内皮病变。较既往文献报道，角膜病变与硅油充填期限和无晶状体眼明显相关，角膜病变均发生在充填时间4mo以上，且均为无晶状体或人工晶状体眼中。硅油取出术后角膜变清亮，可能与正常内皮细胞扩展修复损伤的内皮细胞有关。也有报告取硅油时角膜清亮，术后角膜失代偿，推测外观似正常的角膜取硅油后发生异常，可能与取硅油前多次手术等使内皮细胞已遭受损害，或眼内残留的散在小油滴仍可损害角膜内皮有关。另外亦不能排除取硅油本身的损伤[16,17]。
总之，随着硅油的应用，硅油取出术已成为现代玻璃体视网膜手术中的常规手术，安全、快速地取出硅油的方法和防止硅油的并发症是临床所需的。虽然单纯硅油取出术方法简单，在几年前应用较为普遍，但术中不能做一些眼底的详细检查及适当处理；而常规扁平部三切口硅油取出可以联合玻璃体切割及膜剥离、激光光凝等操作，有助于保持视网膜复位和视功能提高，减少并发症的出现，具有广泛的临床应用价值，值得推广。
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15 Casswell AG, Gregor ZJ.Silicone oil removal.II.Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71(12):898902
16李冬梅,魏文斌,王景昭.硅油取出术.临床眼科杂志 1996;4(3):184186
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