【摘要】 目的：观察白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入联合房角分离术治疗合并有白内障的原发性闭角型青光眼术前术后房角的改变。方法：回顾性分析合并有白内障的闭角型青光眼患者35例（37眼）,其中前房角关闭范围≤180°者16眼，>180°者21眼，均在表面麻醉下行角巩膜隧道切口行白内障超声乳化吸除折叠式人工晶状体植入联合房角分离术，对其手术前后的房角状态，眼压，中央前房深度，视力进行对照观察。结果：随访3～24mo术后房角状态与术前比有3眼大部分开放，余房角均开放，随访期内未见房角关闭及粘连范围扩大，末次随访平均眼压（14.3±4.1）mmHg，较术前用药后平均眼压（26.4±3.2）mmHg明显降低，差异具有统计学意义（t=5.86,P<0.01），中央前房深度由术前的（2.0±0.3）mm，增加到术后的（3.2±0.4）mm，视力除2眼有视神经萎缩外，余均有不同程度提高。结论：对于合并有白内障的闭角型青光眼的治疗，行白内障超声乳化吸除折叠式人工晶状体植入联合房角分离术治疗能有效地降低眼压，开放房角，加深前房，提高视力，与滤过性手术相比，手术并发症少，是有效且安全的手术方法。
【关键词】 青光眼；白内障；超声乳化；房角分离；人工晶状体植入术
Changes in anterior chamber angle after the combination of phacoemulsification and goniosynechialysis for primary angleclosure glaucoma
LiHong Jiang，JingHua Zhang
Department of Opthalmology, Shidong Hospital, Yangpu District, Shanghai 200438, China
AbstractAIM: To investigate the changes of anterior chamber angle after phacoemulsification plus intraocular lens implantation and combined with goniosynechialysis for primary angleclosure glaucoma and cataract.METHODS: Thirtyfive cases(37 eyes) of primary angleclosure glaucoma and cataractm, which include 16 eyes with a range of closedangle ≤180° and 21 eyes >180°, treated with phacoemulsification and IOL implantation combined with goniosynechialysis. Intraocular pressure, anterior chamber angle and visual acuity in the eyes before and after the surgery were observed and compared.RESULTS: In the following up for 324 months, all the chamber angles of postoperation were wider than that of preoperation , the mean postoperative IOP （14.3±4.1）mmHg was significantly decreased compared to preoperative IOP（26.4±3.2）mmHg（t=5.86,P<0.01). The mean central anterior chamber depth was (2.0±0.3)mm，preoperatively and （3.2±0.4）mm postoperatively, the corrected visual acuity of postoperation were improved except 2 eyes which with optic atrophy.CONCLUSION: The combined procedure of phacotrabculectomy with IOL implantation is a safe surgery method with few surgery complications and good visual outcomes for patients who have glaucoma and cataract.
KEYWORDS: glaucoma; cataract; phacoemulsification; goniosynechialysis; intraocular lens implantation
青光眼是一种以病理性眼压升高和伴有视功能损害的致盲性眼病,在我国闭角型青光眼与开角型青光眼的比例为3.7∶1[1]。闭角型青光眼具有前房浅、房角窄、眼轴短等特点，厚而位置偏前的晶状体可因瞳孔阻滞引起房角关闭，导致青光眼。而超声乳化白内障吸出治疗伴有白内障的闭角型青光眼，可以解除其瞳孔阻滞因素，加深前房，开放房角[2]。术后有部分患者眼压可以得到控制，但对于房角广泛粘连关闭的患者得不到改善，眼压仍高于正常水平。我科于200407起对35例（37眼）原发性闭角型青光眼合并白内障的患者行超声乳化白内障吸出并人工晶状体植入联合房角分离术进行治疗，比较观察术前术后房角的改变，报告如下。
1对象和方法
1.1对象 回顾性分析200407/200712我科收治的原发性闭角型青光眼合并白内障患者35例（37眼）。年龄56～79（平均74.6±1.2）岁。其中男11例（11眼），女24例（26眼）。原发性急性闭角型青光眼19例（19眼），原发性慢性闭角型青光眼16例（18眼）。术前原发性急性闭角型青光眼予全身静脉滴用甘露醇及局部滴用20g/L毛果芸香碱治疗后眼压控制在15～36mmHg，原发性慢性闭角型青光眼予局部滴用20g/L毛果芸香碱治疗后眼压控制在15～20mmHg。房角关闭范围≤180°者16眼（眼压控制在15～20mmHg）。>180°者21眼（眼压控制在15～36mmHg）。中央前房深度平均（2.1±0.3）mm，术前视力0.05～0.25，患者均有不同程度的晶状体混浊。术后随访3～24（平均16.2±1.6）mo。
1.2方法 术前全身和/或局部应用降眼压药物，最大程度降低眼压。术前1h美多丽滴眼液散瞳，倍诺喜表面麻醉，做上方巩膜隧道切口，侧方透明角膜做辅助切口，将粘弹剂注入前房并加深前房，接着再将足量的粘弹剂注入到360°范围的前房角附近，并以粘弹剂注射针头轻压虹膜根部，充分打开粘连关闭的房角，连续环形撕囊，充分水分离，超声乳化吸出晶状体核，注/吸清除残余皮质，前房及囊袋内注入粘弹剂，囊袋内植入RAYNER折叠式人工晶状体，置换粘弹剂，切口水密状态，结束手术。
统计学分析：本研究采用SAS 8.0统计软件，进行配对t检验。
2结果
2.1前房角检查 术前及术后1wk；1，3,6mo采用Goldmann前房角镜检查，术前房角关闭范围≤180°者16眼，术后房角均增宽开放，虹膜根部较术前平坦，术前>180°者21眼，18眼房角开放，3眼大部分开放，存留的房角关闭及周边虹膜前粘连的范围明显缩小，存留的粘连多为堤坝状，所有患者在随访期内未见房角关闭粘连扩大。
2.2眼压 采用Goldmann压平眼压进行测量，术前药物治疗后眼压控制在15～36（平均26.4±3.2）mmHg（1mmHg＝0.133kPa），术后最后一次随访眼压7～20（平均14.3±4.1）mmHg，术前术后眼压比较差异具有统计学意义（t=5.86,P<0.01）。术后早期有3眼（8％）曾出现一过性眼压升高，最高达28 mmHg,该3眼术前均为前房角关闭，范围>180°者，术后房角检查大部分开放，眼底检查其中2眼C/D≥0.9，经局部滴用盐酸卡替洛尔眼液2次/d，治疗1wk后，眼压降至正常范围，停药后无反弹。余术后随访期内无眼压升高者。
2.3中央前房深度 采用A超测量，术前平均（2.0±0.3）mm，术后随访1～3mo的平均深度为（3.2±0.4）mm，两者比较，差异具有统计学意义（t=7.92,P<0.01）。
2.4视力 术后最佳矫正视力均有不同程度提高者35眼（95％），其中0.1～0.5者20眼，>0.5者15眼。2眼术后矫正视力无明显提高，基本保持在术前水平，眼底检查C/D≥0.9，有明显的视神经萎缩。
2.5并发症 术中行房角分离时2眼发生少量前房出血，未影响手术，术后2d检查，前房无出血。术后有3眼发生不同程度角膜水肿，经治疗1wk内恢复。有1眼发生后发性白内障。未见其他并发症。
3讨论
原发性闭角型青光眼传统的手术方式为对房角关闭范围≤180°的行虹膜周边切除术，但有研究表明对有虹膜根部肥厚，附着点靠前等因素参与的原发性闭角型青光眼采用虹膜周边切除术不能解决房角继续关闭、眼压继续升高的问题[3]。对房角关闭范围>180°的行滤过性手术，但术后易出现浅前房，术后持续低眼压，脉络膜脱离，恶性青光眼继发白内障等并发症，影响手术疗效。原发性闭角型青光眼的主要发病机制目前认为是由于小角膜、浅前房、窄房角及厚晶状体，及晶状体位置靠前等眼前段的结构异常造成的。而晶状体在发病机制中起着相当重要的作用。随着年龄的增大，晶状体不断增厚，位置不断前移，晶状体虹膜的接触面积不断增加，形成瞳孔阻滞，使房水流出通道受阻或关闭，引起眼压升高。而phaco联合IOL植入术后，由于IOL较自身晶状体薄，虹膜后退且游离于IOL前，虹膜及IOL零接触，使术后虹膜后退，房角变宽，从而可从发病机制上有效地阻止闭角型青光眼的发生[4]。超声乳化人工晶状体植入术已成为目前临床上治疗白内障的主要手段。该手术能使患者术后的前房深度及房角宽度都有增加，能起到降低眼压的作用，但对于单用一种缩瞳药不能控制的青光眼，此手术降眼压效果有限[5]。而房角分离能恢复房水正常生理通道，降低眼压[6]。超声乳化联合房角分离促使房角重新开放的原因，除了与晶状体吸除后虹膜后退前房加深有关，同时离不开前房角附近注入粘弹剂对房角的撑开作用及注射针头对虹膜根部推压的综合作用。本组病例研究中对于合并有白内障的原发性闭角型青光眼患者，行白内障超声乳化吸除折叠式人工晶状体植入联合房角分离术治疗能有效地降低眼压，开放房角，加深前房，提高视力，与单纯超声乳化手术比，对单用缩瞳药不能控制的，房角关闭>180°的青光眼能更有效地降低眼压，与滤过性手术相比，不仅能治疗了患者的白内障，迅速提高视力，同时可以有效地降低眼压，手术并发症少，是有效安全的手术方法[7]。但其术后小梁网滤过功能的恢复程度及房角粘连是否继续进展及手术的远期疗效尚有待进一步的观察和研究。
【参考文献】
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