【摘要】 目的：探讨糖尿病患者白内障术后急性前房反应的发病机制及影响因素。方法：回顾性分析并总结我院14例15眼糖尿病患者白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后出现急性前房反应的临床资料及随访结果结果：部分患者在术后第1d即出现明显的急性前房反应，表现为不同程度的房水闪辉、色素播散，严重者后期可出现人工晶状体前膜及虹膜后粘连。术后经局部应用散瞳、皮质类固醇以及全身应用抗生素药物治疗后，前房反应改善，视力出现不同程度的提高，无其他严重并发症。在伴有糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）的患者中病程明显冗长。随访发现术后1a视力稳定在0.5以上者11眼（73％）。结论：糖尿病患者白内障术后出现急性前房反应与其身体状况的特殊异质性有关。对此类患者施行手术需要严格进行术前准备，控制和稳定血糖水平，选用生物相容性强的如肝素化人工晶状体或低创性的可折叠人工晶状体，皆可降低急性前房反应的发生率。术后的积极处理可望取得良好的手术效果。
【关键词】 糖尿病；白内障；前房反应
Acute inflammation in anterior chamber after cataract surgery in diabetes
TangSheng Sun
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Abstract AIM: To study the mechanism and related factors of acute inflammation in anterior chamber after cataract surgery in diabetes. METHODS: Forteen diabetes (15 eyes) with acute inflammation in anterior chamber after phacoemusification combined with intraocular lens (IOL) implantation were chosen for retrospective analysis and summary,with reference with followup results.RESULTS: Significant inflammation in anterior chamber appeared on the first day after cataract surgery, signed as different levels of anterior chamber flare and pigment diffusion. And some severe patients developed membrane before IOLs and posterior synechia in late period. With use of mydriatics, corticosteroid partially and antibiotic agent after surgery, the inflammation in anterior chamber alleviated and visual acuity improved more or less, with no other serious complications. The course of patients with DR was significantly long. Eleven patients' VA were better steadily than 0.5 one year after surgery in follow-up survey, accounting for 73%. CONCLUSION: Acute inflammation in anterior chamber in diabetes after cataract surgery is related to their special heterogeneity. Good preoperative preparations is necessary for such patients, and with control and stabilization of blood sugar level, use of high biocompatibility IOLs such as heparinsurfacemodified poly (methyl methacrylate) intraocular lenses or littlehurt IOLs such as foldable lens. Active treatment may produce favourable surgery effect.
KEYWORDS: diabetes; cataract; acute inflammation
糖尿病患者白内障手术较正常人更为复杂，我们就糖尿病患者白内障术后出现的前房反应进行总结，分析发病相关因素，以期寻找有效的解决途径。
1对象和方法
1.1对象 统计我院眼科200401/200701共完成伴有糖尿病的白内障患者的超声乳化人工晶状体植入术336眼，其中发生急性前房反应14例15眼，发生率为4.5%；其中男6例，女8例。年龄54～82(平均68)岁。在15眼中，有青光眼手术史2眼；伴有陈旧性前葡萄膜炎2眼；合并糖尿病视网膜病变6眼，其中背景型4眼，增殖型2眼。
1.2方法 患者术前均在内分泌科医师指导下控制饮食、口服降糖药或应用胰岛素,术前空腹血糖控制在8.33mmol/L以下,血糖无明显波动，糖化血红蛋白（HbAlc）水平和血压分别控制在4%～6％和110～165/80～100mmHg。术前视力<0.05者6眼，视力在0.1～0.3者9眼。入院后术前3d局部应用抗生素和普南扑灵滴眼液。所有病例均由白内障手术经验丰富的同一手术者在表面麻醉下施行, 手术经过顺利, 手术时间控制在15min以内，无手术并发症。术后口服抗生素，低枕平卧休息。次日换药时局部滴用普南扑灵眼液和抗生素眼液。应用复方托品酰胺常规活动瞳孔，避免全身使用皮质类固醇类药物。本组病例多在术后第1d出现不同程度的急性前房炎症反应，视力为眼前手动～0.2。其中5眼（33%）出现明显房水闪光，并伴有色素播散及色素性KP，未出现前房出血病例。2眼（13%）分别在术后第5，6d出现人工晶状体前膜和顽固性虹膜后粘连，UBM探查可见房水呈密集点状混浊，人工晶状体位置正，表面有菲薄膜状物。B超探查玻璃体呈现大量颗粒状混浊。所有病例未发现前房的成形渗出及积脓，眼压维持在正常范围。对于轻度房水闪光患者，采用复方托品酰胺扩瞳点眼3～4次/d，皮质类固醇激素（地塞米松1～2mg）结膜下注射，下午行术眼热敷15min。连续使用抗生素3d以上，根据病情选择停药时间。对于重度房水闪光患者，除采用以上治疗手段外，早期应用混合散瞳剂结膜下注射，防止虹膜后粘连。对于顽固反应患者出院时半球后注射得保松针5mg。经积极治疗，所有患者炎症均在7～15d内消退，人工晶状体前膜吸收，视力恢复到发病前的状态。术后需要同时配合内分泌治疗方案稳定糖尿病病情。将前房闪辉分级标准[1]作为评价糖尿病对手术影响的指标。目前将前房闪辉分为5级，0级：无房水闪辉；1级：微弱的前房闪辉；2级：中等度前房闪辉，可以辨别虹膜和晶状体细节；3级：显著的前房闪辉，虹膜和晶状体细节难以辨认；4级：严重的前房闪辉，房水呈凝固状态，伴有大量纤维素性渗出物。将前房闪辉达3级和4级的患者列为明显房水闪辉患者。
2结果
2.1视力恢复情况 经过治疗，所有患者前房反应得到控制，视力均有不同程度的改善。术后视力维持在0.4～1.0。15眼患者中视力改善者12眼（80％），2眼（13％）维持原有视力水平，1眼视力下降并伴有视物变形，为增殖型DR患者，眼底检查发现黄斑水肿。术后1a视力稳定在0.5以上视力者11眼（73％），与国外报道结果相近[2]。
2.2眼科情况 所有患者角膜清亮，最迟在术后第3d可以完全恢复。前房深度正常，闪辉基本消失。虹膜恢复正常的纹理。瞳孔区清洁，人工晶状体位置正，瞳孔对光反射灵敏。玻璃体正常或者保持轻度微尘状或絮状混浊。术后所有患者使用微量血糖仪监测血糖，皆保持平稳。未发现原有的糖尿病视网膜病变明显进展。
2.3随访结果 本组随访时间4～24mo。随访过程中所有患者视力基本维持稳定，部分患者甚至有所提高，眼科检查无异常改变。
3讨论
随着人们生活水平的提高和人口老龄化步伐的加快，作为“富贵病”之一的糖尿病呈现逐年上升和年轻化的趋势，对人类健康的危害日趋严重。国内糖尿病(diabetes mellitus,DM) 的患病率正在逐步上升, 最近的权威报道是5.89%～10.54%[3]。糖尿病患者较正常人群更易于产生白内障，发病年龄更早而且更难予手术治疗，术后出现并发症的可能性高[4,5]，视力恢复往往不尽人意。白内障超声乳化手术较传统现代囊外摘除术具有明显的损伤小、术后并发症发生率低、恢复快的优点，已经成为白内障摘除手术的主要手段。研究表明，糖尿病白内障患者的前房反应主要与糖尿病引起的血管功能的不健全以及脆弱的血房水屏障有关[6]。在国外，白内障术后常规使用激素类药物结膜下注射已经成为预防产生白内障术后炎症反应的常规方法[7,8]。
白内障术后出现的急性前房反应与人工晶状体植入术后发生的迟发性葡萄膜炎不同，后者是白内障术后的一个严重并发症, 发生率为2.2%～7.5％，对患者术后视力恢复构成严重的威胁。其发生主要与受体的免疫状态有关，并非与糖尿病密切相关。而白内障摘除人工晶状体植入术后早期的眼内炎症主要是因为手术创伤引起眼内组织机械性创伤、血房水屏障的破坏和人工晶状体引起的异物性炎症反应。糖尿病患者眼前节的异常明显，晶状体体积大，晶状体前缘陡峭，前房相对较浅等。糖尿病患者术前瞳孔不易充分散大或术中出现瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者，以及脆弱的晶状体悬韧带的断裂等，这些因素都会增加手术的难度，易于对前节组织造成损伤。
白内障术后出现前房反应原因很多，发病机制及处理方法也不尽相同，但其临床上大都表现为不同程度的前房闪辉。国内已经有作者[5]应用激光闪辉细胞计量仪（laser flare cell meter）进行前房闪辉的量化测定，为前房炎症程度的判别提供了更为精确的检查手段。发现糖尿病患者术前平均前房闪辉计数值已略高于正常人群，在已发生糖尿病视网膜病变者更高，这与其他研究结果相似[9,10]，说明糖尿病患者本身已经存在一定程度的血房水屏障的破坏。白内障术后糖尿病组血房水屏障破坏程度更是明显重于对照组。另有作者[11]定量检测糖尿病患者在超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术前后的房水蛋白浓度, 发现糖尿病患者术眼前房闪辉计数值在术后迅速上升而后缓慢下降。术后第1d时前房闪辉值最高，患有糖尿病视网膜病变者较未患视网膜病变者更高。发现直到术后90d时, 平均前房闪辉计数值仍高于术前。不良的手术刺激可以引起血房水屏障的进一步的破坏，出现前房色素播散、纤维素反应以及虹膜后粘连，在相当长的时间内可能无法恢复。目前的白内障超声乳化手术已经大大降低了对眼部稳态的影响。同时术后出现的炎症反应与DR的进展以及临床明显可见的黄斑水肿相关，而且术前伴有黄斑水肿的患者术后视力恢复不良[12]。白内障手术对于正常群体及糖尿病患者均可发生应激性血糖升高，以后者更为显著[13]。手术加上激素的应用可诱发无症状糖尿病转化为临床糖尿病。一般手术可使血糖上升20%左右, 大手术可使血糖上升60%～80%[14]。有报道皮质激素结膜下注射即可以引起血糖的升高[7]，需要引起临床的足够重视。这些因素都会影响糖尿病患者的血管状态及血流动力学的改变，与白内障术后出现前房急性反应不无关系。在糖尿病患者的白内障术后葡萄膜炎反应中，纤维蛋白渗出是最严重的并发症[15]。Cunliffe[16]报道糖尿病患者手术发生率高，大多在术后7～14d出现。这是一种慢性炎症反应过程，人工晶状体植入后引起单核细胞在人工晶状体聚集，并转变为巨噬细胞。巨噬细胞产生蛋白膜，同时部分巨噬细胞转变为成纤维细胞、上皮细胞、巨细胞等[17]。含有这种细胞的蛋白膜最终将人工晶状体包绕，并可导致虹膜后粘连。
糖尿病的白内障患者实施白内障现代囊外摘除术（extracapsular cataract extraction,ECCE）与超声乳化术在手术后房水闪光比较差异无显著性，即术式对白内障手术的术后反应影响不大。因此可根据患者白内障程度选择手术方式，而不必为手术后的反应考虑术式的选择。肝素化人工晶状体具有较高的生物相容性，以及可折叠人工晶状体植入的微损伤可以大大减少糖尿病患者白内障术后的前房反应。双眼手术的时间间隔不可太近，一眼手术后如果情况稳定，无术后并发症，一般应维持在3mo以上。如果术眼出现前房反应等并发症还要适当延长对侧眼的手术时间。注重糖尿病患者术后随访。出院后进一步控制糖尿病, 防止视网膜病变进一步发展。术后早期随访，定期复查，一旦发现视网膜病变及早治疗。另外，术前应用非甾体抗炎药能抑制前列腺素合成，可以有效防止术中出现的瞳孔缩小，减少手术对于虹膜等组织造成创伤，缩短恢复时限。
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