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表1 不同时期滤过泡分型情况（略）
青光眼小梁切除术手术失败的主要原因是手术区域球结膜下和巩膜间成纤维细胞过度增长，纤维化，瘢痕形成致滤过口阻塞。MMC作为一种抗代谢药物，可抑制增生期细胞DNA复制，减缓成纤维母细胞的增生[3，4]。Chen等于1983年首先将MMC用于小梁切除术[5]，可直接减少滤过口瘢痕的形成，显著提高了手术成功率。但是MMC可增加某些术后并发症，术后早期伤口渗漏、浅前房、持续性低眼压、低眼压性黄斑病变等并发症的发生率增加了[1]。如果出现引流过畅性浅前房，传统的处理方法是在上睑放置棉垫加压包扎，费事费力，不能达到预期效果时还需两次手术行巩膜瓣缝合固定。但在小梁切除术中采用可拆除缝线，巩膜瓣相对牢固缝合，确保术后早期滤过不至过畅，减少术后早期浅前房、低眼压、伤口渗漏等的发生，通过控制可拆除缝线的时间和数目，可调整滤过量，减少薄壁滤过泡、滤过泡漏的发生率。既往小梁切除术中丝裂霉素C浸泡浓度为0.1～0.5g/L[6]，常用0.2～0.3g/L，本组丝裂霉素C的浓度为0.2～0.3g/L，作用时间为2～3min，仅作用于手术中，加以及时冲洗，未出现结膜和滤过泡漏水、角膜上皮缺损等并发症。应用可调整缝线，可以通过术中密缝巩膜瓣，房水经滤过道流出不至于过多、过快，使术后早期前房迅速恢复，减少了术后早期一系列与滤过过强相关的并发症的发生率，从而提高手术成功率[7]。本文资料分析表明，应用丝裂霉素C联合可调整缝线，术后浅前房发生率为21.43％，明显低于Higginbothan报道[8]的小梁切除术中单纯应用丝裂霉素C的术后浅前房发生率40％；本文出现的前房积血和脉络膜上腔积液经药物治疗后均吸收，无1例需要手术治疗。由此可见，可调整缝线的应用可减少术后早期并发症的发生，提高了小梁切除术的安全性。可调整缝线拆除时间应当根据患者滤过泡、前房及眼压情况决定。一般在4～14d分次拆除，如果术后早期眼压高于20mmHg，前房较深，拆除时间可提前；如果术后眼压比较低，滤过泡良好者，拆除时间可延长至术后4～6wk。拆线后若滤过泡仍较扁平，眼压不能自行下降的，则辅以指压按摩，可以增加滤过量，开放滤过道，形成滤过泡，立即降低眼压。本组可调整缝线拆除后无1例发生III度浅前房、低眼压等并发症。
青光眼小梁切除术手术传统的麻醉是球后及结膜下麻醉的联合应用而完成麻醉作用 ，是一种公认、理想而有效的麻醉方法，对眼球的镇痛、降低眼压及减少眼心反射等有良好的作用。由于球后麻醉是在非直视下进针，易误伤圆锥内重要血管、神经或刺破眼球，球后出血，视神经损伤，急性缺血性视神经病变，血管痉挛性黑朦等并发症报道越来越多[9]。尤其是对小视野、低视力的晚期青光眼，易产生暂时性失明[10]，随着眼科显微手术技术的日益普及。在对抗青光眼手术时球后麻醉能发生的并发症越来重视，而寻求其他简便易行有效的麻醉方法，避免其并发症的发生。表面麻醉在白内障超声乳化及人工晶状体植入术中得 到广泛应用[11]，但在青光眼小梁切除术中应用较少[9,12]。青光眼小梁切除术应用表面麻醉、隧道刀制作巩膜瓣，对眼球的损伤及造成的痛苦小，简化了手术操作步骤，缩短了手术时间；避免了球周注射、球后注射引起的眼部疼痛和恐怖感 ，更重要的是避免了因此出现的严重并发症[13]，增加手术的安全性 ，扩大了手术的适应证。另外，术中器械只在房角及巩膜上直接手术操作，牵剪根部虹膜时要比在肉眼下轻的多，对其他组织刺激几乎没有或很轻微，患者无痛苦或紧张感。本组所观察的病例，从手术台上准备到抗青光眼手术完毕整个手术时间均在十余分钟完成，倍诺喜滴眼液含有4g/L盐酸奥布卡因，点眼表麻起效时间为24s，无痛持续时间14min；爱尔卡因滴眼液含有5g/L盐酸丙美卡因，点眼表麻起效时间为20s，无痛持续时间15min。两者临床上实际有效麻醉时间达20min以上，可以满足小梁切除术的要求。对于疼痛敏感者术中加点表麻剂以加深和延长麻醉效果。另外，术中发现，青光眼患者虹膜的疼痛敏感性较正常低，做虹膜根切时仍无痛感。可能与高眼压后虹膜感觉神经麻痹或损伤有关。本文病例手术均由作者实施，采用表面麻醉加结膜下麻醉，均在直视下操作，操作简单、安全，不损伤正常组织结构，避免了球后麻醉的一些潜在危险。结果显示可达到良好的镇痛效果，个别患者术中感觉疼痛，经追加滴药后，可缓解疼痛顺利完成手术。
通过本组的临床观察 ，我们认为表面麻醉加结膜下麻醉可顺利完成小梁切除术 ，术中应用丝裂霉素C联合可调整缝线 ，可主动调节青光眼滤过手术的滤过量，防止并发症，从而有效地控制眼压，提高青光眼的手术成功率。
【参考文献】
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8吕学锋，白先枝.复合式小梁切除术的临床疗效观察.国际眼科杂志2008；8（3）：602603
9朱丽萍.表面麻醉下的小梁切除术.眼科新进展 2001;21(2)：125
10莫杏君，蒋幼芹，吴振中，等．对晚期青光眼行球后麻醉致暂时性失明原因分析．中华眼科杂志 1991；27：265267
11卢奕，陆国生，罗怡．表面麻醉下的白内障超声乳化及人工晶状体植入术.中华眼科杂志 1999;35(3)：230231
12金庆新．活瓣式小梁切除术治疗青光眼.眼科新进展 2002;22(2)：118119
13吴振中．眼科手术学.北京：人民卫生出版社 1994:224,336 上一页 [1] [2] |
