【摘要】目的：探讨改良结膜切口行巩膜外垫压手术治疗视网膜脱离的可行性及效果。方法：200708/200804对30例30眼经术前仔细检查确定适合行单纯巩膜外垫压手术的孔源性视网膜脱离患者，术中先根据术前检查的裂孔位置，经结膜缝线预置裂孔所在象限的相邻两直肌牵引线，再行结膜外裂孔定位，根据裂孔位置行结膜切口，根据裂孔的形态、大小及方向，平行或垂直于角膜缘剪开该处球结膜及筋膜，充分暴露裂孔相对应的巩膜，再次巩膜外裂孔定位、标记，巩膜缝线硅海绵外加压块，检查眼底确保正确的孔嵴关系，连续缝合球结膜。术中对裂孔未作凝固处理，术后裂孔周围行激光光凝。手术后随访2～8mo。结果：所有患者手术过程顺利，结膜切口缝合后均呈直线状，长约1.0～1.8cm，切口最前端距离角膜缘0.8～1.4cm。手术后随访2～8mo，所有患者均未见发生垫压带暴露的情况。视网膜完全复位27眼，1眼手术后视网膜脱离未复位经二次外加压块调位术后视网膜复位，2眼术后复发，1眼经玻璃体手术后视网膜复位,1眼行巩膜外环扎外垫压而均获视网膜复位；手术后视力提高23眼，不变5眼，下降2眼。 结论：改良结膜切口行巩膜外垫压手术治疗视网膜脱离不仅符合最小量手术原则，而且初步体现了尽量避免损伤角膜缘干细胞的切口设计思想，手术创伤小，术后视网膜复位率与以往常规结膜切口手术相同，是一种在临床上值得应用的手术方法。
【关键词】 视网膜脱离 结膜切口 巩膜外垫压手术
0引言
单纯巩膜外垫压是治疗孔源性视网膜脱离的一种重要的手术方法，传统的结膜切口沿角膜缘弧形走向，大约为裂孔所在象限相邻两直肌外半个至一个钟点之间的范围，方便牵引直肌及充分暴露手术区，便于手术操作，但是不可避免地对角膜缘干细胞造成较大损害，增加了患者术后发生手术相关干眼症的可能性。我们尝试采用平行或垂直于角膜缘并远离角膜缘的裂孔区域结膜线状切口施行单纯巩膜外垫压手术治疗了30例孔源性视网膜脱离患者，随访2～8mo，收到了较好效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 纳入标准：单个裂孔<1PD；如是多发性裂孔，相对聚集于一个象限的相邻两个钟点内；裂孔位于赤道部水平；晶状体混浊＜P2C2N2；玻璃体混浊＜Ⅱ级；增生性玻璃体视网膜病变(PVR) 分级低于C级；视网膜脱离范围1～4个象限。患者为200708/200804收治的裂孔源性视网膜脱离30例30眼, 均适合行单纯巩膜外垫压手术, 年龄16～60(平均35.5±14.8) 岁, 其中男18例,女12例, 均为单眼发病。病程4d～1.5mo。其中，轻度白内障5例、玻璃体Ⅱ级混浊8例。30眼中最佳矫正视力>0.3者3眼，0.1～0.3 者10眼，0.05～0.1者12眼，0.02～0.05者3眼，<0.02者2眼。视网膜脱离范围: 1个象限12眼, 2个象限10眼, 3个象限6眼, 4个象限2 眼。视网膜脱离累及黄斑区者26眼。增生性玻璃体视网膜病变(PVR) 分级,A 级22 眼, B 级8 眼。视网膜裂孔均为赤道部或赤道以前至周边部锯齿缘的单个或多个视网膜裂孔, 最多裂孔达3个，其中包括锯齿缘截离2例。25 眼发病前存在程度不同的近视,屈光度1.50～11.00 (平均4.60±2.30)D；3眼发病前有钝挫伤史。
1.2方法 手术前常规眼部检查，裂隙灯联合三面镜及间接眼底镜检查眼底，观察玻璃体混浊情况，详细记录视网膜脱离的范围，裂孔的形态、大小、数目、部位，进行准确的裂孔和变性区定位，有无PVR 及分级，并绘制眼底图。常规抗生素眼液及10g/L硫酸阿托品眼用凝胶、复方托品酰胺点眼。根据视网膜裂孔部位、PVR分级、玻璃体情况综合考虑手术方案以及备选手术方案，视网膜脱离范围较大、视网膜下液较多者予包双眼制动，待视网膜下液明显减少后再施行手术。所有患者均在局部麻醉下进行手术。术中先根据术前检查的裂孔位置，经结膜缝线预置裂孔所在象限的相邻两直肌牵引线，再行结膜外裂孔定位，根据裂孔的形态、大小及方向，平行或垂直于角膜缘剪开该处球结膜及筋膜，充分暴露术野巩膜(图1)，再次巩膜外裂孔定位、标记，巩膜缝线硅海绵外加压块（图2），检查眼底确保正确的孔嵴关系，修剪外加压块，连续可吸收缝线分层缝合Tenon囊及球结膜（图3）。妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg半球后注射，术后双眼包扎。术后5～7d行裂孔周围视网膜激光光凝。
2结果
所有结膜切口缝合后均呈直线状，长约1.0～1.8cm，切口最前端距离角膜缘0.8～1.4cm。患者术后近日无或只有轻微眼磨、流泪等刺激症状。随访2～9mo，末次复诊时结膜伤口完全愈合，于角膜缘后仅见轻微瘢痕或无明显瘢痕（图4）；存有大量干细胞的角结膜缘无损伤。炎症反应:术后常规散瞳、抗炎及预防感染治疗，所有术眼在住院及随访期间均未见异常炎症反应。视网膜复位情况:15眼术后1d视网膜复位；7眼术后2d视网膜复位； 4眼术后3d视网膜复位；3眼术后4d视网膜复位；1眼术后7d二次行外垫压块调位术后视网膜复位。随访2～8mo中，其中2眼由于术后出现了新裂孔,1眼于第一次手术后3mo行玻璃体手术、1眼于术后5mo行巩膜外环扎外垫压而均获视网膜复位，其他病例未有视网膜脱离复发。术后视力:术后随访2～8mo，末次随诊最佳矫正视力和术前相比有明显的提高：<0.1者6眼(20%)，0.3～0.5 者21眼(70%)，>0.5者3眼(10%)。并发症及处理:(1)术中1眼行巩膜预置缝线结扎时意外放液，间接眼底镜检查视网膜未见医源性裂孔，术中未行特殊处理，术后3d视网膜复位。(2)术后1～3d,3眼出现眼压升高，经药物治疗出院时恢复正常。(3)术后未见明显玻璃体混浊或原有混浊加重。(4)随访中所有患者均未见发生垫压带暴露的情况。
图1充分暴露术野巩膜（略）
图2巩膜缝线硅海绵外加压块（略）
图3连续可吸收缝线分层缝合Tenon囊及球结膜（略）
图4角膜缘后仅见轻微瘢痕或无明显瘢痕（略）
3讨论
3.1有关结膜切口设计的思考 涉及眼表的手术本身作为一种有创治疗以及围手术期滴用的眼液中所含防腐剂都会对眼表微环境造成不可避免的损害，从而影响泪膜的形成、粘附及分布，因此，在手术后短期内患者都或轻或重地表现出磨、涩、干、异物感等干眼症状，称之为手术相关干眼症。手术相关干眼症的发生有着多种原因，其中角结膜缘切口对角膜缘干细胞的破坏是一个较为重要的因素[1]，而且影响较为深远。另外，手术造成的广泛的结膜瘢痕可导致结膜中的杯状细胞消失，进而导致泪膜的不稳定，也与手术相关干眼症的发生有关[1]。凡是涉及眼表的手术均可能会引起手术干眼症，而后节手术由于采用角结膜缘切口较为普遍而且切口较大，引起的干眼症状相对较重，已逐渐为人们认识并越来越受到重视。从根本上避免后节手术相关干眼症的发生很难，但是改变一下后节手术的结膜切口，避免对角膜缘干细胞的破坏无疑是一种防胜于治的根本办法。为此，我们在施行单纯巩膜外垫压术时尝试采用远离角膜缘的裂孔区域结膜切口，由于与以往的角结膜缘切口有所不同，姑且称之为改良结膜切口。 改良结膜切口的优点：(1)避免了损伤角膜缘干细胞，减小了对角膜上皮更新的影响，而角膜上皮的微绒毛、微皱襞可吸附泪液层粘蛋白，对预防干眼症有较为重要的作用;(2)避免了对角膜缘基质微环境的破坏，角膜缘基质内独特的微环境对维持干细胞功能十分重要[2];(3)避免了结膜切口过大，减少了对结膜细胞的破坏，间接减小了对结膜杯状细胞分泌粘蛋白的影响;(4)减小了术后结膜瘢痕形成范围，改变了结膜瘢痕形成的区域，既减少了睑裂区角膜缘结膜瘢痕形成影响美容的可能，也为术眼以后可能的手术保留健康的角巩膜缘区域。远离角膜缘的裂孔区域结膜线状切口的缺点：(1)结膜切口小，手术区暴露小，手术操作略困难；(2)只能应用于单纯巩膜外垫压术，不能应用于巩膜外环扎术。采用远离角膜缘的裂孔区域结膜线状切口的单纯巩膜外垫压手术中应注意的问题：(1)行结膜切口前最好经结膜外定位裂孔，以更好地确定结膜切口的位置；(2)为了避免结膜切口过大，采用经结膜预置直肌牵引线的方法，应注意避免缝穿直肌下巩膜；(3)预置直肌线沿着便于暴露裂孔区的方向牵引并以血管钳固定于手术巾上，这样助手便能以睑拉钩双向牵引结膜线状切口两缘，充分暴露裂孔区巩膜；(4)巩膜外裂孔及变性区定位要准确，这样便可以最小面积的硅海绵达到最佳的垫压效果，避免延长结膜切口；(5)外垫压海绵的边缘在缝合结膜切口前一定要修平，以免磨穿结膜造成垫压块外露；(6)手术区筋膜及结膜要分层缝合，减少术后垫压块外露发生的可能。
3.2有关本文涉及的其他问题的思考
3.2.1单纯外垫压与环扎问题 单纯外垫压符合目前较为流行的视网膜脱离治疗的最小量原则，所以逐渐成为手术治疗视网膜脱离的潮流。我们的认识是潮流归潮流，质量是根本，远期成功率是金标准。对待每一位患者，应该详细地进行术前检查，根据不同的眼底情况慎重选择手术方式。片面地追求最小量或者追求稳妥而滥用环扎都有失偏颇，两种倾向最根本的问题仍然是在适应证的掌握上。笔者认为在严格掌握环扎的七大经典适应证[3]基础上向单纯外垫压积极探索是一种可取的态度。
3.2.2术中放液与不放液问题 关于术中放液与不放液的指针以及放液位置的选择，专著均有指导意见，不再赘述，这里仅仅谈谈我们对术中放液的一些认识，以供探讨：（1）视网膜脱离手术最核心的思想是巩膜外垫压形成永久手术嵴，有效封闭视网膜裂孔，围绕这一中心思想，放液只是术中根据情况可供选择的一种手段，而决不是必须的手术步骤。如果外垫压已完全封闭裂孔，即不需放液，术后视网膜下液将会很快吸收，术中眼压较高的问题可通过显微镜下前房穿刺放出少量房水这一更为安全的方法解决；如果因视网膜下积液较多，外垫压不能造成裂孔处视网膜与脉络膜相贴，可适当外引流一些视网膜下液，不强求将视网膜下液引流完全；（2）外放液作为有创手段，其并发症已为大家熟知，在放液与不放液两可的情况下，不放为宜；（3）在视网膜下积液较多的情况下，也不必刻意追求不放液，更不必惧怕并发症而抵制放液，因为这时放液时损伤视网膜的可能性较小，相对较为安全，只是更应该注意放液缓慢的原则，防止眼压骤降诱发脉络膜上腔出血；（4）不放液时外垫压的位置应充分考虑到视网膜下液吸收后裂孔位置发生变化的可能，确保裂孔有效封闭；（5）术中放液操作必要时可在显微镜下操作，充分利用显微镜照明好、影像适当放大观察清晰以及镜下操作精细的优势，尽可能避免放液并发症。
3.2.3术中冷冻与术后光凝的问题 Bietti 在1934年首先将巩膜外冷凝术用于视网膜脱离手术，也是当今视网膜脱离手术中常规并广泛采用的方式。冷凝由于可造成视网膜与脉络膜粘连，使冷冻过的视网膜瘢痕化，从而使视网膜不再脱离。粘连的力量取决于视网膜色素上皮细胞和Müller细胞间桥粒脱离的情况，并随冷凝强度及对视网膜继发性损伤的强度而变化。冷冻量小或遗漏会不足以破坏Bruch 氏膜致Müller 细胞不能长入视网膜, 不利于加强视网膜脉络膜粘连。重度冷凝则几乎产生内层视网膜细胞成分的完全破坏，产生超强的病损，同时冷凝过度有诱发增殖性病变的危险，还会造成脉络膜萎缩范围加大、视网膜色素上皮破坏过重或破坏血视网膜屏障导致严重的渗出性炎症反应[4]。本组采用术后全视网膜镜下光凝封闭视网膜裂孔，虽然具有术后进行不如冷凝可在术中一次完成及过于周边的裂孔光凝困难、视网膜下有积液不能光凝等缺点，但其具有更为明显的优点：(1)光凝反应通过裂隙灯在全视网膜镜下清晰可见，易于控制能量及时间； (2)激光光凝后反应轻，诱发增殖性病变、发生严重的渗出性炎症可能性小； (3)术后光凝减少了对术中外放液的需求，有效避免发生外放液相关并发症；(4)对于相对靠后的裂孔封闭具有明显优势；(5)术中对裂孔未进行凝固处理，可缩短手术时间，减少由于手术时间长给患者造成的痛苦；(6)光凝及冷凝均是一种损伤性的手段，很明显前者的损伤较后者小的多。本组全部病例均在视网膜脱离复位术后实施光凝，远期效果良好。
【参考文献】
1陈家祺. 眼表疾病与眼表重建. 眼科2002;11(2)：6874
2王亚冬，袁南荣.眼表疾病研究进展.眼科新进展2003;23(6):206208
3傅守静.视网膜脱离诊断治疗学.北京:北京科学技术出版社1999:144
4傅守静.视网膜脱离诊断治疗学.北京:北京科学技术出版社1999:135136 |
