【摘要】 目的：观察丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)应用于机械法—准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（epipdisaser in situ keratomileusis, EpiLASIK）术矫正高度和超高度近视中的疗效。方法：将高度和超高度近视204例408眼随机分为两组，MMC组102例204眼；对照组102例204眼。所有手术皆运用AMO Amadeus II Microkeratome直线式角膜上皮刀制作角膜上皮瓣,MMC组术中激光切削后置0.2g/L MMC棉片于基质床6090s；对照组除不置MMC外余操作相同。术后随访两组角膜上皮瓣愈合时间、术后刺激症状、haze反应及裸眼视力。结果：所有患者均顺利完成手术。MMC组和对照组EpiLASIK术后刺激症状皆轻微，316眼（77.4%）疼痛评分为0～1分。角膜上皮瓣愈合时间为3～6d。术后6mo查MMC组中199眼（97.5%）UCVA达到并超过BCVA；对照组168眼（82.4%）UCVA达到并超过BCVA；MMC组视力回退者5眼（2.5%），对照组视力回退者36眼（17.6%）。术后6mo haze反应MMC组与对照组对比，haze 2级及haze 2级以上差异有显著性（P<0.05），有统计学意义。结论：EpiLASIK术矫正高度和超高度近视中应用0.2g/L MMC对减轻haze的形成、防止视力回退安全有效。
【关键词】 丝裂霉素C 机械法 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 haze 视力回退
0引言
2003年推出了机械法—准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（epipoloslaser in situ keratomileusis, EpiLASIK）[1]，其原理是应用一个震荡的钝性刀片，在电驱动下用机械方法分离角膜上皮与角膜前弹力层。但是，高度和超高度近视术后haze反应的发生，是屈光回退的主要原因之一。我们将MMC应用于EpiLASIK矫正高度和超高度近视防治haze反应和视力回退，效果良好，特报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选择200602/200807期间在我院行EpiLASIK手术患者高度和超高度204例408眼。其中男110例220眼，女94例188眼。年龄18～44（平均24.7±3.8）岁。
表1 408眼EPILASIK术后6mo与haze的关系（略）
bP＜0.01 vs 对照组
表2 EpiLASIK术后6mo MMC与对照组的UCVA及比率（略）
术前等效球镜为6.00～14.75平均（8.25±1.77）D ，术前最佳矫正视力为0.6～1.2。角膜厚度为467～598（平均523±19.78）μm 。将病例随机分为两组，102例204眼术中应用MMC者为MMC组，另102例204眼未用MMC者为对照组；两组基本资料差异无统计学意义。
1.2方法 术前检查和准备：包括视力、散瞳验光、确定屈光度和最佳矫正视力、眼压、泪液分泌实验、裂隙灯检查、三面镜眼底检查、角膜测厚、眼轴测量、暗室中瞳孔大小等。除近视外，手术患者不伴有其他眼病。术前常规停戴角膜接触镜1～2wk，并滴用抗生素眼液3d。手术方法：患者仰卧于术床上，常规消毒铺巾。术眼点爱尔卡因2次表面麻醉，用开睑器开睑。患者注视激光机闪烁注视灯，应用全自动角膜上皮刀（AMO Amadeus II Microkeratome）制作角膜上皮瓣和德国Carl Zeiss Mel80 型准分子激光仪切削。运刀测试角膜上皮刀系统，根据角膜曲率将其负压、刀片振荡频率、刀片前进速度参数调整到合适水平：负压范围是560～623mmHg；刀片振荡频率为12000r/min；刀片前进速度为1.5mm/s。根据角膜直径设定角膜瓣直径及蒂高度，角膜瓣直径常规为8.5～9.5mm; 蒂高度为0.8～1.2mm。用BSS液湿润角膜 ，将负压吸引环角膜中央稍偏鼻侧，启动负压。当负压稳定在560～623mmHg（相当于大气压）时，上皮刀声控系统提示可以开始启动上皮刀，制作角膜上皮瓣，瓣的蒂位于鼻侧； 制瓣成功后自动退刀，退刀到位自动松解负压。以半湿润海绵将上皮瓣推移至蒂部一恻，充分暴露并吸干前弹力层面，进行激光切削。MMC组用含0.2g/L MMC直径为7mm圆形棉片置于切削区基质面60～90s,（6.00～10.00DS置60s，≥10.00DS置90s）。然后用吸水海绵仔细吸除基质面残留MMC液；再用BSS液彻底冲洗基质面及结膜囊至少30s，注意保护上皮瓣。其后“顺水推舟”地仔细复位角膜上皮瓣，吸干瓣下水分。配戴周抛型软镜。术后常规滴用典必舒3次，每15min 1次；然后裂隙灯下观察上皮瓣对位情况。对照组除了不置MMC棉片，余操作相同。所有手术均由同一术者完成。观察术后患者刺激症状和角膜上皮瓣愈合平均时间。观察第6，14d；1，3，6mo患者的视力，haze反应情况，验光结果。
统计学分析：采用SPSS 10.0统计软件分析，将术眼分为MMC和对照组两组，比较EPILASEK术后刺激症状、角膜上皮愈合时间、视力、haze的程度。采用配对样本t检验， P<0.01为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均预期完成手术EpiLASIK。术后刺激症状：术后至角膜接触镜时段的刺激症状评分标准[2]：无（0分：无任何不适），轻度（1分：异物感伴或不伴轻度疼痛），中度（2分：中度疼痛但不影响生活），重度（3分：影响生活但尚不需要用药的疼痛），极重度（4分：需用药控制的疼痛）。术后1d查，大多数患者仅有轻度的异物感和眼酸，流泪症状，316眼为0～1分；80眼有中度畏光，流泪酸病等刺激症状，为2分；因手术当晚用力挤眼，10眼隐形眼镜移位，2眼脱失，术后1d换药时眼痛，异物感明显，为3分，重置软镜后症状缓解。无4分症状。MMC组疼痛平均程度为2.33±0.47,对照组为2.08±0.59，两组间差异无统计学意义（t=1.074,P>0.05）。角膜上皮愈合时间：EpiLASIK手术MMC组和对照组角膜上皮完全愈合时间为3～6d，其中MMC组平均为（3.88±0.91）d，对照组平均为（3.43±0.86）d，两组间差异无统计学意义（t=1.341，P>0.05）。Haze情况：Haze分级依照Fantes的分级标准（1990年）[3]，将haze分级：0级：角膜完全透明；0.5级：在裂隙灯下用斜照法仔细检查才能发现轻度点状混浊；1级：裂隙灯下可发现混浊，但不影响观察膜纹理；2级：裂隙灯下容易发现混浊，轻度影响观察膜纹理；3级：角膜混浊，中度影响观察虹膜纹理；4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。小于2级haze，往往不影响视力[4]。我们临床中发现，术后6mo检查，MMC组出现haze 2级及以上与对照组比较，差异有显著性（表1）。术后裸眼视力：术后6mo查，MMC组裸眼视力(uncorrected vision acuity,UCVA)为0.6～1.0。MMC组中199眼（97.5%）UCVA达到并超过术前最佳矫正视力(BCVA)，其中UCVA超过术前预测者77眼（37.7%）；对照组168眼（82.4%）UCVA达到并超过术前最佳矫正视力。MMC组视力回退未达到BCVA者5眼（2.4%），对照组视力回退未达到BCVA者36眼（17.6%）（表2）。
3讨论
EpiLASIK是通过机械的方法，用钝性刀片完整地分离角膜上皮和角膜前弹力层，更好地保留了角膜上皮的活性[5]。较LASEK术后刺激症状大大减轻，视力恢复更快；术后视觉质量优于LASIK，也可以较LASIK保留更多的角膜厚度，加大了治疗的安全性和矫正的幅度，尤其适合于角膜厚度在500μm以下的薄角膜。但haze反应仍是术后最主要的并发症之一[6]，尤其是对于高度和超高度近视。术后出现haze的因素有：高度近视[ 7]、过敏症、自身免疫疾病[8]、及经常暴露于紫外线下[9]等。Haze反应主要是术后反应基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中，成肌纤维细胞及其分泌的过多紊乱排列的胶原纤维出现所至。高度和超高度近视由于受到角膜基质厚度的限制，术中切削区往往偏小且深，激光切削时间偏长，基质床干燥，加重haze的发生。Lin等[10]报道术中角膜切削深度>100μm和/或术中角膜切削深度与术前角膜厚度之比>0.18，为术后出现haze的可能性明显增大。目前最常用的预防haze形成的方法是局部滴用皮质类固醇。但长期应用可能引起高眼压、青光眼和白内障等并发症。Majmudar 等[11]和Vigo 等[12]报道,局部应用抗增生药物可以防止haze的形成并可治疗已形成的haze。最常用的药物是丝裂霉素C(MMC)。MMC是由头状链霉素分离出的一种毒副作用小的抗代谢药物，它通过烷化作用与DNA分子双螺旋形成铰链及抑制RNA和胶原蛋白的合成，还可使DNA解聚，破坏DNA结构和功能，抑制增生期DNA的复制，对增生各期中的细胞均有杀伤作用。Vigo 等[12]和Xu等[13] 通过一段时间的临床观察，证实其安全性良好。目前关于MMC在PRK中的临床研究包括治疗PRK术后已形成的haze[13]，LASIK术中发生角膜瓣并发症后与PRK的联合应用[14，15]。研究表明，MMC能通过有效抑制术区基质内细胞生长从而减少haze的形成。
术中使用MMC有最好的患者顺从性、最小的副作用及很好的可控性等优点[16]。谭业双等[17]报道0.2g/L MMC在LASEK术的应用可以减轻haze的产生。我们临床观察0.2g/L MMC应用于EpiLASIK术矫正≥6.00D的中高度近视中，并没有发生术中并发症以及延缓术后角膜上皮愈合，与Mirza等[18]报道结果相符。Carones等[19]在术后6mo和Cambato等[20]报道在术后3a的随访中未发现相关并发症发生。我们在408眼EpiLASIK术后6mo临床发现，MMC组中204眼中H0 94眼，H0.579眼，H122眼，H29眼，H3及H4皆为0眼；对照组中204眼中H060眼，H0.597眼，H128眼，H215眼，H34眼。术中加用MMC后，haze反应明显降低。术后6mo对照组视力回退36眼，为17.6%；MMC组仅5眼，为2.4%。可见，MMC组EpiLASIK术后haze反应更轻，UCVA视力更加稳定，回退比率较对照组低。
综上所述，EpiLASIK术矫正高度和超高度近视中应用MMC，对于抑制haze的形成有明显疗效，视力稳定，且无毒副作用，患者顺应性好，操作简单方便。但其远期临床疗效仍需更多病例和更长时间的随访和研究。
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