【摘要】 目的：探讨儿童外伤性白内障眼内炎患者人工晶状体植入的手术时机。
方法：本研究为前瞻性研究，入选病例为我院200306/200506收治的69例69眼儿童外伤性白内障眼内炎患者，术中观察玻璃体积脓不超过一个象限或仅累及前部玻璃体，视网膜状态完好者。将69例69眼患者随机分为两组，对两组患者采用不同手术方式进行治疗，A组34例34眼：进行玻璃体切除，同期植入人工晶状体；B组35例35眼：先进行玻璃体切除，术后3～6mo II期植入人工晶状体。比较两种方法的治疗效果。
结果：两组患者术后视力均明显提高。两组手术前后视力分别进行比较P=0.000，差别均有显著统计学意义；两组之间手术前后视力比较，术前P=0.978，差别无显著统计学意义；术后P=0.005，差别有显著统计学意义。A组患者术后视力明显好于B组。两组之间术后反应及并发症进行比较，差别无显著统计学意义。
结论：在严格控制适应证的基础上，儿童外伤性白内障眼内炎患者，进行玻璃体切除同期植入人工晶状体，配合有效的术后处理，一般均能取得较好的治疗效果。
【关键词】 儿童 外伤性白内障 眼内 人工晶状体 手术时机
0引言
外伤性白内障是儿童眼外伤较常见的并发症[1,2]。由于儿童视力发育的特点，儿童白内障患者人工晶状体植入的时机，临床上一直备受争议。眼外伤增加了人工晶状体植入的复杂性及预后的不确定性，合并眼内炎使该病治疗更为复杂。如何既能尽早控制眼内炎，又能安全有效地及时植入人工晶状体，是眼科工作者所面临的重要问题。本研究旨在观察不同手术方式对特定程度儿童外伤性白内障眼内炎患者的治疗效果，探讨儿童外伤性白内障眼内炎患者同期植入人工晶状体的适应证，以确定人工晶状体植入的最佳时机。
1对象和方法
1.1对象
200306/200506在我院住院治疗的儿童外伤性白内障眼内炎患者69例（69眼）。其中男45例（45眼），女24例（24眼）；年龄4～6（平均5.5）岁，左眼33例，右眼36例；眼球钝挫伤28例，角巩膜穿通伤25例，眼球爆炸伤7例，眼内异物9例。患者随机分为两组：A组34例34眼行I期人工晶状体植入；B组35例35眼行II期人工晶状体植入。病例入选标准：所有眼外伤患者均有外伤性白内障，但角膜基本完好，术中观察玻璃体积脓不超过一个象限或仅累及前部玻璃体，视网膜状态良好。
1.2方法
采用常规三通道玻璃体切除术，切除混浊晶状体，尽量保留前囊膜或部分后囊膜。A组患者在进行玻璃体切除后，同期植入人工晶状体于睫状沟内；B组患者在进行玻璃体切除后，暂不植入人工晶状体。3mo后根据矫正视力的情况II期植入人工晶状体。所有患者手术前后均行万古霉素1mg、地塞米松400μg玻璃体腔注药。
统计学处理:采用SPSS13.0统计软件，利用两独立样本秩和检验进行相关因素的比较。
2结果
2.1病原学检查
有38眼病原菌培养为阳性，其中表皮葡萄球菌9眼，金黄色葡萄球菌12眼，链球菌8眼，枯草芽胞杆菌5眼，铜绿假单胞菌4眼。
2.2临床疗效、术后反应及并发症
术后69眼的眼内炎均得以控制，A、B两组患者术后视力均有不同程度的提高，A组手术前后比较P=0.000，B组手术前后比较P=0.000；A、B两组之间比较，术前P=0.978，术后P=0.005（表1）。表1 手术前后的视力结果（略）
术后随访6～24（平均12.5）mo。术后两组患者均不同程度地发生了前房渗出反应，以及囊膜机化、瞳孔变形及移位、人工晶状体夹持、囊膜混浊等并发症（表2）。表2 术后反应及并发症眼（略）
3讨论
儿童眼外伤的发病率较高，合并眼内炎的外性伤白内障，病情凶险，能严重损害儿童视力，若眼内炎不能控制，最终会导致眼球摘除，对儿童的生理及心理都会产生不利的影响。因此，根据儿童眼外伤的特点，制定出适合儿童眼外伤的治疗原则，对疾病的预后具有重要意义。
外伤性眼内炎合并外伤性白内障的常规治疗方法，是采用玻璃体切除联合晶状体切除，尽早控制眼内炎[3]。一般于眼内炎控制3mo后，再考虑II期植入人工晶状体。由于术后视力恢复时间较久，患眼长时间无视力，严重影响了患者的生活质量，患儿还有发生弱视的危险。由于外伤及首次手术炎性反应造成的囊膜机化、虹膜后粘连，瞳孔移位等并发症，II期人工晶状体植入困难，手术难度及术后炎症反应明显增加，严重影响了手术效果[4]。另外，患儿还要承受全麻的风险，造成更大的社会和经济负担。采取玻璃体切除+同期人工晶状体植入，患儿术后即可获得较好的视力，缩短了患儿术后视力恢复的时间。既避免了II期人工晶状体植入时的种种不利因素，使患者免受了二次手术的痛苦，又避免了矫正弱视需戴镜治疗的不便。为此，从2003年以来，对眼内炎程度较轻，视网膜情况良好的一部分患者，我们采用玻璃体切除同时植入人工晶状体进行治疗，取得了较好的手术效果。
本研究发现，本组69例患者眼内炎均被控制，A、B两组患者术后视力均有不同程度的提高，但同期植入人工晶状体的A组，术后视力明显好于B组，两组之间差别有显著统计学意义。表明同期植入人工晶状体有利于术后视力的提高。原因在于，同期植入人工晶状体，可以尽快矫正患儿的屈光参差，避免了可能造成的弱视等并发症。
由于眼外伤以及手术的原因，部分患者术后炎性反应较重，表现为前房内絮状渗出，经皮质类固醇激素眼水频繁点眼、散瞳等对症治疗后炎症反应消退，并未造成其他不良后果。两组患者术后均不同程度地发生了前房渗出反应，以及囊膜机化、瞳孔移位、人工晶状体夹持、囊膜混浊等并发症，但其发病率差别未见统计学意义，表明同期人工晶状体植入，手术操作相对容易，术后各种并发症的发生率并未增加。
外伤性眼内炎的预后与细菌的毒力有关[5]，本组患者有65眼病原菌培养为阳性，分别检查出表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等致病菌，但所有患者眼内炎得以控制，这可能与手术时机的选择以及有效抗生素运用得当有关。外伤性眼内炎病情凶险，能严重损害视力，因此，对由于眼外伤导致的全眼球脓炎、外伤性白内障，应该先进行晶状体切除、玻璃体切除术，彻底去处感染病灶，全力以赴，挽救眼球，然后根据术后视力矫正的情况，再确定是否植入人工晶状体。
我们认为：儿童外伤性白内障眼内炎患者，当角膜、视网膜情况良好，玻璃体积脓不超过一个象限，或者仅累及前部玻璃体时，可以在进行玻璃体手术同期植入人工晶状体。但术后必须严格观察病情变化，若炎症未能控制，可重复应用万古霉素1mg、地塞米松400μg玻璃体腔注药，全身应用有效的抗生素进行治疗，或根据玻璃体标本细菌培养情况调整用药，一般均能取得较好的治疗效果。
【参考文献】
1 Miller AR, Olson MD, Miller KM. Functional and cosmetic outcomes of combined penetrating keratoplasty and iris reconstruction lens implantation in eyes with a history of trauma. J Cataract Refract Surg2007;33(5):808814
2 Zhang LM, Xi XM. Clinical effect observation of intraocular lens implantation in cataract caused by penetyating corneal trauma. Int J
Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2007;7(5):14251426
3 Lekse Kovach J, Maguluri S, Recchia FM. Subclinical endophthalmitis following a rooster attack. J AAPOS2006 Dec;10(6):579580
4 Kanigowska K, Graek M, KlimczakSlaczka D, et al. Influence of intraoperative complication on intraocular rigid lens fixation in pediatric cataract surgery. Klin Oczna2006;108(1012):401404 |
