作者：许琛琛，王勤美，余野    作者单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027

    【摘要】  目的 探讨老视前期近视患者准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)后单眼调节幅度的变化。

    方法 随机选择接受LASIK手术治疗的老视前期近视患者29例（58眼），按平时戴镜情况分为两组：角膜接触镜组（13例26眼）和框架眼镜组（16例32眼），比较术前，术后第10天、第1个月和第3个月的单眼调节幅度（负镜片法），并将第10天的调节幅度下降程度与术前屈光度数作相关分析。

    结果 角膜接触镜组术前，术后第10天、第1个月和第3个月的调节幅度分别为（7.15±1.02）D、（6.14±1.32）D、（6.69±1.43）D和（7.17±1.15）D；框架眼镜组术前、术后第10天、第1个月和第3个月的调节幅度分别为（6.32±1.07）D、（5.49±1.06）D、（5.90±1.33）D和（6.31±1.19）D。术后第10天、第1个月的调节幅度与术前相比，两组均有显著性下降，差异有统计学意义(P<0.05)；到术后第3个月时已恢复到术前水平，差异无统计学意义（P>0.05）。术前角膜接触镜组的调节幅度明显高于框架眼镜组（P=0.004），但是术后第10天调节幅度的下降值两组间差异无统计学意义（P=0.464）。术后第10天调节幅度的下降程度与术前屈光度数呈正相关(r=0.52，P<0.01)。

    结论 老视前期近视患者LASIK术后早期单眼调节幅度的降低是暂时性的，不会引起患者老视的提早出现。

    【关键词】  老视前期；近视；角膜磨镶术，激光原位/方法；调节幅度

    Investigation of amplitude of accommodation after LASIK in pre-presbyopic myopia

    XU Chenchen， WANG Qinmei， YU Ye.

    Hospital of Optometry and Ophthalmology， Wenzhou Medical College， Wenzhou  China， 325027

    ［Abstract］  Objective  To study the changes in amplitude of accommodation (AMP) after LASIK for myopia in pre-presbyopes. Methods  Fifty-eight myopic eyes in pre-presbyopes who underwent LASIK were enrolled in this study. Patients were divided into two groups (contact lens group and spectacle group) according to their habitual correction style. Monocular AMP was measured with a minus lens to blur preoperatively， and 10 days， 1 month and 3 months postoperatively. Results  At preoperation and 10 days， 1 month and 3 months postoperation， the AMPs in the contact lens group were (7.15±1.02)D， (6.14±1.32)D， (6.69±1.43)D and (7.17±1.15)D， respectively； while in the spectacle group the values were (6.32±1.07)D， (5.49±1.06)D， (5.90±1.33)D and (6.31±1.19)D， respectively. The differences for each group were significant between preoperation and postoperation at 10 days (P<0.05)， and between preoperation and postoperation at 1 month (P<0.05). No significance difference was found between preoperation and postoperation at 3 months (P>0.05) in each group. Although the AMP of the contact lens group was better than that of the spectacle group before surgery， there were no significant differences between the two groups (P>0.05) in the decrease in AMP at 10 days after surgery. The decrease in AMP at 10 days correlated with the refractive error before surgery (r=0.52， P<0.01). Conclusion  The decrease in the accommodative amplitude caused by LASIK in pre-presbyopic myopes is temporary and the LASIK procedure does not induce presbyopia to start earlier than normal.

    ［Key words］  pre-presbyopia； myopia； keratomileusis laser in situ/methods； amplitude of accommodation

    准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK) 因其对近视、远视及散光矫治效果显著而被广泛应用于临床，接受手术的人群范围日益扩大，一部分年龄在40岁以上的患者已开始认可并接受该手术。LASIK手术虽然可提高患者的视力，但对眼的调节功能产生一定的影响，对此国内外已有一些报道， 但仅针对青年人群。老视前期或老视患者的生理性调节与年轻人相比已有了变化与不同，其术后调节力又有何变化，国内外尚少见报道。为了探讨LASIK 手术对老视前期近视患者调节的影响，我们对29例（58眼）行LASIK手术的老视前期近视患者行术前和术后调节幅度的测定，并进行对比分析。

    1  对象和方法

    1.1  研究对象  随机抽取2004年3月～2005年5月在我院接受LASIK手术治疗的老视前期近视患者29例（58眼），其中男10例（20眼），女19例（38眼）。根据患者平时戴镜情况分为两组：①角膜接触镜组：共13例（26眼），年龄35~40岁，平均（37.4±1.8）岁，术前屈光度-3.12~-12.50 D，平均（-6.89±2.08）D。②框架眼镜组：共16例（32眼），年龄35~42岁，平均（38.6±3.0）岁，术前屈光度-3.50~-13.12 D，平均（-7.12±2.49）D。所有患眼手术前均停戴角膜接触镜2周以上，并排除青光眼、圆锥角膜等疾病。两组资料的年龄差异无统计学意义（t=-1.852，P=0.070）。

    1.2  检查方法  所有病例于术前、术后均做裸眼视力、裂隙灯、检眼镜检查，以及眼压、屈光度和调节幅度的测定。调节幅度的测定：患者戴远矫正镜片，近视标位于眼前40 cm处，视标选择最佳视力上1~2行，通常为20/30，先查右眼，后查左眼。逐渐增加负镜片，每次-0.25 D，让患者适应5~10 s后看视标，直至视标第一次出现持续性模糊，此时所加的负镜片为单眼的正相对调节幅度，测量2次求均值，正相对调节幅度加上2.50 D（检查距离的补偿屈光度）即为单眼调节幅度。

    1.3  手术方法  采用法国Moria 2旋转式角膜板层刀和美国Wavelight公司的鹰视世纪波准分子激光机，常规操作。在角膜中央做一直径约8.0 mm、厚度约130 ?滋m、上方带蒂的角膜瓣，光学区直径为6.0~6.5 mm。根据患者的年龄、用眼习惯、角膜厚度等因素预留一定的屈光度。术毕点双氯芬酸钠及泰利必妥滴眼液，戴眼罩。次日滴用0.1%氟美瞳滴眼液，每日4次，逐周递减，持续4周。

    1.4  统计学方法  采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析。成组数据间采用t检验，调节幅度的下降程度与术前屈光度数作Bivariate相关分析。

    2  结果

    2.1  两组手术前后屈光度变化  所有患眼手术进行顺利，术后角膜瓣复位良好，角膜界面光滑。各组术前屈光度、预留屈光度，术后第10天、第1个月及第3个月时的实际屈光度见表1。术前两组间的屈光度差异无统计学意义（t=0.225，P=0.823），各组术后各时间段的屈光度与术前相比，差异均有非常显著的统计学意义(P<0.01)，达到了手术的预期效果。

    2.2  两组手术前后单眼调节幅度变化  手术前后两组单眼调节幅度变化情况见表2。术后第10天及第1个月，两组调节幅度与术前相比均有显著性下降(角膜接触镜组：t=5.955，P=0.000；t=3.904，P=0.005；框架眼镜组：t=4.761，P=0.000；t=2.896，P=0.007)；到术后第3个月时已恢复到术前水平（角膜接触镜组：t=-0.114，P=0.910；框架眼镜组：t=0.044，P=0.996）。术前角膜接触镜组的调节幅度明显高于框架眼镜组（t=3.005，P=0.004），但是术后第10天，角膜接触镜组调节幅度的下降值为（1.01±0.86）D，框架眼镜组为（0.83±0.98）D，两组间下降值差异无统计学意义（t=0.738，P=0.464）。

    2.3  术后第10天调节幅度的下降值的相关因素分析  所有患眼术前单眼调节幅度平均为（6.69±1.12）D（4.0~9.5 D），术后第10天平均为（5.78±1.22）D（3.5~9.25 D），下降了（0.91±0.93）D，将其下降值与术前屈光度数作Bivariate相关分析，呈正相关(r=0.52，P<0.01)，见图1。

    3  讨论

    调节是人眼的重要功能之一，它是通过睫状肌的收缩、晶状体悬韧带松弛，晶状体依靠自身的弹性和囊膜的张力变厚，从而改变了晶状体的屈光力而使近距离的物体在视网膜上清晰成像。当睫状肌极度收缩时，晶状体变至最凸，眼的屈光力最大，所产生的调节也是最大的，此时的调节值称为调节幅度。随着年龄的增长，调节幅度逐渐下降。

    LASIK手术改变了眼的屈光状态，但同时也对调节功能产生了一定的影响。国内外一些研究表明，青年近视患者LASIK术后调节幅度有一过性的下降，由于其调节功能较强，对调节需求增加的适应和代偿能力也较好，在术后1个月内就可以恢复[1-2]。而老视前期或老视患者的生理性调节幅度低于年轻人，其术后调节功能又是如何变化的呢？

    本研究表明，老视前期近视患者LASIK术后单眼调节幅度与术前相比均有显著性下降(P<0.05)，与年轻人相比恢复较慢，但在术后第3个月时与术前相比差异已无统计学意义（P>0.05）。同时，我们还发现，术前角膜接触镜组的调节幅度明显高于框架眼镜组（P=0.004），但是术后下降值两组间无显著性差异（P=0.464）。术后第10天调节幅度的下降程度与术前屈光度数呈正相关(r=0.52，P<0.01)。

    众所周知，由于框架眼镜与角膜顶点有一定的距离，即顶点距离，以致近物至角膜处的聚散度不同于正视时的聚散度，从而使调节需求量低于正视眼，长时间后可使调节力下降。而戴角膜接触镜者，眼主点位移量极小，可以忽略不计，对近物的调节量与正视眼基本相同[3]，因此戴框架眼镜者对近物的调节量低于角膜接触镜者。而LASIK相当于将一个负镜片镶嵌在角膜中，术后调节需求量与正视眼基本相同，但是在临床实践中，角膜接触镜组术后调节幅度也明显下降，其下降值与框架眼镜组无显著差异，这显然不能用术后调节需求增加[4]来解释术后调节幅度暂时性的下降，我们认为可能有以下几个原因：①球差的改变：近视眼LASIK术后球差（C12）增大（变得更正），第1个月时有轻度回归的趋势，而且术后角膜像差的增加量取决于屈光不正矫正量[5-7]，而人眼为了能看清近距离目标，需要动用调节机制，在调节过程中球差总是随着调节增加而减少（从正值变向负值）[8]，术后像差的改变削弱了像差在调节中所起的作用。②角膜表面形态的改变：Buehren等[9]研究发现，调节时角膜周边变平，中央相对变陡，而传统的角膜屈光手术后，角膜表面屈光力的分布特征由中央陡周边平（prolate）向中央平周边陡（oblate）转化，并且术前屈光度数越高，角膜形态的改变越明显，这可能削弱了角膜假性调节的能力。③负压吸引对睫状肌的影响：LASIK术中在制作角膜瓣的时候存在负压吸引的过程，非生理性高眼压状态和眼压大幅度波动情况对眼内组织均存在潜在的危害，可能会对处于负压环所在的睫状肌产生一定的影响。

    总而言之，LASIK术对老视前期近视患者的调节幅度可以产生暂时性的影响，不管术前采用何种矫正方式，其下降程度是一致的，但同年轻人一样，在术后较短的时间内能恢复到术前水平，只不过恢复时间较年轻人慢而已。在我们的研究中，术后第3个月时没有一人出现阅读较术前困难的现象，因此，我们认为，就远期效果而言， LASIK术不会引起老视前期近视患者老视的提早出现。

    【参考文献】

    [1] 陈世豪，吕帆，王勤美. LASIK对近视眼调节功能的影响及其临床意义[J]. 眼视光学杂志，2000，2(1)：26-29.

    [2] 马小力，刘汉强，马长荣，等. 近视眼LASIK术后早期单眼调节幅度的变化[J]. 眼视光学杂志，2002，4(3)：141-144.

    [3] 吕帆. 与角膜屈光手术有关的视光学理论和实践（第三讲）[J]. 眼视光学杂志，1999，1(3)：180-181.

    [4]　 Lee AG， Kohnen T， Ebner R， et al. Optic neuropathy associated with laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26（11）：1581-1584.

    [5] Oshika T， Miyata K， Tokunaga T， et al. Higher order wavefront aberrations of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis[J]. Ophthalmology，2002，109(6)：1154-1158.

    [6] 金红颖，王勤美，王丹梅，等. LASIK 术后眼波前像差的变化[J].眼科研究，2004，22(2)：183-186.

    [7] Yoon G， Macrae S， Williams DR， et al. Causes of spherical aberration induced by laser refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(1)：127-135.

    [8] He JC， Burns SA， Marcos S. Monochromatic aberrations in the accommodated human eye[J]. Vis Res，2000，40（1）：41-48.

    [9] Buehren T， Collins MJ， Loughridge J， et al. Corneal topography and accommodation[J]. Cornea，2003，22(4)：311-316.