【摘要】 目的：探讨白内障晶体肿胀期并发急性闭角性青光眼行白内障摘除术的临床效果。方法：对我院２００６年６月～２００８年６月共收治的３４例（５０眼）白内障晶体肿胀期并发急性闭角性青光眼行白内障摘除术的患者，采用超声乳化白内障摘除术联合人工晶体植入术，观察术后视力及并发症等。结果：３４例（５０眼）中，术后所有患者视力均有不同程度的提高，眼压得到控制，术后１周内，４０眼眼压在正常范围。有１０眼发生高眼压，经药物治疗１月，停药后６眼眼压恢复正常，４眼仍有高眼压，行青光眼滤过术，眼压均控制正常。结论：晶体肿胀期并发急性闭角性青光眼，药物控制眼压后早期行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，可明显减少视力损害，挽救残存视力。高眼压时间长，房角粘连范围广则应一期行青光眼白内障联合手术。
【关键词】 闭角型青光眼；晶体肿胀；白内障；超声乳化；人工晶体
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｕｍｅｎｓｃｅｎｔ ｓｅｎｉｌｅ ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｐｅｒｉｎｄｕｃｅ ｇｌａｕｃｏｍａ
ＬＩＵ Ｚｈｉｙｕｅ，ＧＵ Ｚｈｕｏ
（Ｔｈｅ 2ｔｈ ｐｅｏｐｌｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｂａｉｙｉｎ ｃｉｔｙ．Ｂａｉｙｉｎ，７３０９００ Ｃｈｉｎａ．）
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｔａｒａｃｔ ｌｅｎｓ ｓｗｅｌｌｉｎｇ ｓｕｐｅｒｉｎｄｕｃｅ ａｃｕｔｅ ａｎｇｌｅ ｃｌｏｓｕｒｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｒｇｅｒｙ． Ｍｅｔｈｏｄ：３４ ｃａｓｅｓ（５０ｅｙｅｓ） ｗｉｔｈ ｃａｔａｒａｃｔ ｌｅｎｓ ｓｗｅｌｌｉｎｇ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｎｇｌｅ ｃｌｏｓｕｒｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｗｅｒｅ ｏｐｅｒａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｕｓｉｎｇ ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｃａｔａｒａｃｔ ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔｉｎｇ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｌｅｎｓ． ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ ｖａｒｙｉｎｇ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅｉｒ ｓｉｇｈｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，４０ ｃａｓｅｓ ｒａｎｇｅ ｗｉｔｈｉｎ ｎｏｒｍａｌ ｌｅｖｅｌ， ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ １０ ｅｙｅｓ ｒｅｔｕｒｎｅｄ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ａｆｔｅｒ １ ｍｏｎｔｈ ｏｆ ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ， ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ４ ｅｙｅｓ ｃｏｍｅ ｕｎｄｅｒ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｆｔｅｒ ｔｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｄａｍａｇｅ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｎｇｌｅ ｃｌｏｓｕｒｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｉｎ ｌｅｎｓ ｓｗｅｌｌｉｎｇ ｐｅｒｉｏｄ ｔｏ ｔｈｅ ｓｉｇｈｔ ｃａｎ ｂｅ ｇｒｅａｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｌｅｎｓ ｅａｒｌｙ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ ｋｅｅｐｉｎｇ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｎｇ ｓｉｇｈｔ． Ｔｈｏｓｅ ｗｈｏ ｓｕｆｆｅｒ ｆｒｏｍ ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｆｏｒ ａ ｌｏｎｇ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｆａｒｇｏｉｎｇ ｇｏｎｉｏｓｙｎｅｃｈｉａ ａｒｅ ｓｕｐｐｏｓｅｄ ｔｏ ｈａｖｅ ｂｏｔｈ ｔｈｅ ｔｒａｂｅｃｕｌｅｃｔｏｍｙ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｌｅｎｓ ａｔ ｔｈｅ ｏｎｅｓｔａｇｅ．
ｋｅｙｗｏｒｄｓａｎｇｌｅｃｌｏｓｕｒｅ ｇｌａｕｃｏｍａ； ｉｎｔｕｍｅｓｃｅｎｔ；ｃａｔａｒａｃｔ；ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ；ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｌｅｎｓ
在临床工作中，常常可以遇到白内障晶体肿胀期并发急性闭角型青光眼的患者，而白内障又是导致青光眼和眼压难以控制的重要因素［１，２］。我科采用眼压控制满意后早期行颞侧角膜透明切口，白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术，取得了较满意的效果，现报道如下。
１ 资料与方法
１.１ 一般资料 ２００６年６月至２００８年６月共收治的白内障晶体肿胀期并发急性闭角型青光眼的患者３４例（５０眼）。男１４例２０眼；女２０例２８眼；年龄５６～７４岁，平均６５岁。术前视力光感～０.２，光定位及色觉正常。病程７天～１６天，平均１１天，手术前眼压１３.３５～２１.８９ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０.１３３ ｋＰａ），平均１５ ｍｍＨｇ。术前２９眼单纯使用拟副交感神经药眼压控制在正常范围，２１眼同时使用β肾上腺能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂眼压控制。前房轴深１～２ ＣＴ，平均１.５ ＣＴ。ＶＥＰ检查均有不同程度的视神经损害。
１.２ 房角镜检查 ５０眼中，术前前房角无明显粘连关闭者１６眼，房角粘连关闭＜１／２圆周者１８眼，１／２圆周〈角房角粘连关闭〉３／４圆周者１０眼，房角粘连关闭＞３／４圆周者６眼。
１.３ 术前准备 口服消炎痛片２５ ｍｇ，每日３次，共３天。局部点氧氟沙星眼液１天，术前１ ｈ静脉滴注２０％甘露醇２５０ｍｌ，复方托品酰胺眼液散瞳。
１.４ 手术方法 常规消毒铺巾，盐酸奥布卡因结膜囊表面麻醉。用１５°刀于３点位做辅助切口，前房内注入粘弹剂，于１０点半钟角巩膜缘前０.５ ｍｍ处用３.２ ｍｍ刀先向下刺入角膜，然后平行于角膜基质潜行；当刀底边与外切口重叠时，角膜隧道已形成，然后刀柄稍向前抬起，使刀保持水平穿透角膜，进入前房。注入粘弹剂，环行撕囊或开罐式截囊，水分离，超声乳化摘除晶状体核；注吸出残余皮质，囊袋内注入粘弹剂，房角推注粘弹剂分离房角，利用晶体推注器植入折叠人工晶体，置换清除粘弹剂，同时使用注吸水流再次分离房角。用平衡盐溶液在辅助切口注入前房，使前房形成，并于辅助切口处水化密闭切口，检查切口确认无渗漏，无需缝合切口。
２ 结果
２.１ 视力 术后随访６个月，５０眼矫正视力均有不同程度的提高。矫正视力超过０.５者３０眼，占６０％；０.３～０.５者１２眼，占２４％；０.１～０.３者６眼，占１２％；低于０.１者２眼，占４％。
２.２ 术后反应情况 （１）术后１个月内有１０眼发生高眼压，其中６例经药物治疗，眼内反应消退后眼压恢复正常，４例行青光眼滤过手术，术后眼压恢复正常，其余４０眼，眼压均在正常范围。（２）术后瞳孔散大９眼，术后１１眼有不同程度虹膜色素脱失现象（３）术后５０眼均有不同程度虹膜反应，其中６例出现前房渗出，经药物治疗１周后，炎症反应均可消退。（４）术后１个月内有４例发生不同程度角膜水肿，经对症处理，角膜恢复透明。
３ 讨论
３.１ 药物控制眼压满意后早期行晶状体超声乳化摘除的优点 （１）可有效解除瞳孔阻滞，控制眼压，减少视力损害。（２）几乎都可避免行青光眼滤过手术。
３.２ 选用颞侧角膜透明切口的优点 （１）避开了青光眼手术区，若术后眼压高，药物难控制，可行青光眼滤过手术。（２）切口便于操作，手术不受眉弓影响，特别对睑裂较小、眼窝较深的患者。（３）根据角膜的解剖特点，颞侧手术区域到达角膜内皮的距离，至少比上方切口多１ ｍｍ，范围的增加有利于角膜保护。（４）术中无需直肌牵引，无需结膜切开及烧灼，可缩短手术时间。（５）该切口为单向角膜瓣切口，房水从里向外流出不易，有利于前房形成。
３.３ 分离房角时的注意事项 分离房角时力度要适中，避免虹膜组织被撕裂，减少虹膜色脱失。充分利用粘弹剂，分离房角同时可以散大瞳孔及保证操作的安全。
３.４ 手术操作 必须彻底清除细小的晶状体皮质及粘弹剂，防止晶状体碎屑及粘弹剂阻滞房角。由于青光眼患者前房浅，术中注意保护角膜内皮，术中谨防超声能量过大，超声乳化时间过长，可利用粘弹剂保护角膜内皮及升高灌注压来加深前房，术中注意眼压保持在安全范围内。
对于白内障晶体肿胀期并发急性闭角性青光眼患者的手术治疗，采用颞侧角膜透明切口，其损伤小、愈合快，术后眼压控制满意。同时避免青光眼滤过手术区瘢痕形成，以便二期行青光眼滤过手术（晶状体摘除术后仍有高眼压）。从而有效地解除瞳孔阻滞，减少视力损害，便于术后高眼压的处理，能够取得满意的临床疗效。
【参考文献】
［１］Ｍａｒｃｈｉｎｉ Ｇ，Ｐａｇｌｉａｒｕｓｕｓｃｏ Ａ，ｅｔ ａｌ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｂｉｏｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｏｃｕｌａｒ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎｓ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ａｎｇｌｅｃｌｏｓｕｒｅ ｇｌａｕｃｏｍａ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，１９９８，１０５（１０）：２０９１－２０９８．
［２］葛坚，郭彦，刘奕志，等．超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察［Ｊ］．中华眼科杂志，２００１，３７（５）：３５５－３５８．
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