【摘要】 目的：研究病理性近视和共同性外斜视联合手术的治疗效果。
方法：对31例患病理性近视并发共同性外斜视的患儿行双眼改良后巩膜加固术联合外直肌后徙术。
结果：术后随访时间平均11.9mo，其中25名患儿的眼位均在±5°之内，其余6名患儿约5°～10°外斜。所有患儿双眼近视度数增加不超过0.50D,眼轴增长不超过0.5mm，双眼均无明显的运动障碍。
结论：对于同时患有病理性近视和共同性外斜视的患儿可通过联合手术对其进行治疗，不仅治疗效果理想，而且可免除患儿多次手术的痛苦，并节约患儿家庭的经济支出，最重要的是可为患儿挽救建立双眼视功能的宝贵时机。
关键词：病理性近视;共同性外斜视
【关键词】 病理性近视 共同性外斜视
0引言
病理性近视亦称高度近视、变性性近视、恶性近视，它是以屈光度进行性加深、眼轴不断增长、眼内容和视网膜脉络膜组织进行性损害引起视功能障碍为特征的一种眼病，是我国常见眼病之一，其患病率约为1%～2%[1]。病理性近视的病因主要有遗传因素、生物力学作用因素、外界环境因素等，主要造成巩膜葡萄肿、玻璃体变性、视网膜下新生血管等眼底损害，同时由于视近时调节与集合不协调，为使固有的不协调能维持短暂的平衡，易发生视疲劳，若平衡失调，则发生眼位的变化，表现为外隐斜或外斜视[2]。作者对于患有病理性近视并发外斜视的患者进行了改良后巩膜加固术联合外斜视矫正术，并获得了理想的效果。
1对象和方法
1.1对象 31例（男17例，女14例）患有病理性近视并发共同性外斜视的患者（共62眼），年龄7～12（平均9.8）岁。所有患儿的屈光度于术前2a每年平均增长＞2.00D，病理性近视度数（等效屈光度）9.00D～12.25D（平均10.37±1.07D）。最佳矫正视力：0.08～0.6，眼轴长：26.79～28.20（平均27.49±0.55）mm。共同性外斜视度数15°～30°（平均23.5°±5.8°）。所有31例患者均无双眼视功能。眼底均为豹纹状改变，可见近视弧形斑，中心凹反光不清。B超检查均未发现出血、视网膜脱离等器质性病变及后巩膜葡萄肿。
1.2方法 后巩膜加固材料所使用的巩膜材料取自西安市眼库制备的人长期保存供体眼巩膜。术前沿供体眼长轴剪取巩膜条，约15mm×10mm，去除角膜组织，刮除巩膜内面残存的色素组织，浸泡于1∶2000庆大霉素溶液中备用。所有患者双眼同时接受手术。于术前按照同视机结果计算双外直肌后徙的手术量。对于能配合手术的患儿采取利多卡因球周浸润麻醉，不能配合手术的患儿采取全麻。常规庆大霉素溶液冲洗结膜囊，消毒铺巾。首先行单眼外直肌后徙术，外直肌最大后徙量12mm。外直肌后徙未缝合结膜前，于颞上和颞下外直肌与上直肌、下直肌间放射状植入巩膜条至后极部，无滑脱后分层严密缝合Tennon囊和结膜组织。随后，行同侧眼鼻上、鼻下后巩膜加固术。分别于内直肌与上直肌、下直肌间，角巩缘后约10mm处作平行于角巩缘，长约5mm的结膜及Tennon囊切口，并向后分离球周间隙。分别将已制备好的巩膜条从结膜切口放射状植入球周间隙，并展平。使用虹膜恢复器将展平的巩膜条送至眼球后极部，至肉眼不能窥见为止。之后于巩膜面再次确认巩膜条未滑出，并于缝合伤口之前再次确认巩膜条的位置。分层间断缝合Tennon囊及结膜。如为局部麻醉，使用33cm角膜映光法确认剩余斜视度数。另一眼手术方法相同。术毕，双眼结膜下注射地塞米松2.5mg，加压包扎术眼。术后每日换药，局部使用糖皮质激素。术后7d出院。
2结果
术后患者均无明显不适，所有患儿在术后均表现出术眼球结膜水肿，但在5～7d内结膜水肿完全消失。术后无复视表现，无视野缺损，无眼内炎症表现。术后1d双眼眼位均矫正（±5°），眼球运动无明显受限。术后7d出院时查眼底，无眼底出血、视网膜脱离等并发症，患儿的术眼无明显视力下降，其中6眼视力提高1行，49眼视力无变化，7眼视力下降1行，移植的巩膜条均未脱出。术后随访7～15（平均11.9±2.7）mo。在最后随访时较术前，8眼屈光度减少0.50D，43眼屈光度与术前无明显变化，余11眼屈光度增加<0.50D。随访A超眼轴测量，变化均在±0.50mm以内。同视机查眼位，6例有5°～10°外斜视，其余25例眼位在±5°内，但所有患者均无双眼同时视功能。
3讨论
临床上对于病理性近视并发交替性外斜视患者的治疗常采用分次手术，如先进行后巩膜加固术以限制近视的发展，后行外斜视矫正术，这样虽然可以保证斜视矫正的质量，但是却由于治疗周期长，使患者常常错过了建立双眼视觉功能的最佳时机，并且还增加了患者痛苦和家庭的经济负担。通过该联合手术不仅可以同时解决眼轴进行性增长所带来的病理变化，而且在近视度数稳定的情况下矫正了外斜视，术后配戴眼镜矫正近视后可在最大程度上稳定眼位，并为重新建立双眼同时视功能提供基础。
现今公认的后巩膜加固术采用Thompson术式[3]，将约75mm异体巩膜条穿过下直肌、下斜肌、外直肌、上直肌，向后兜于后极部，然后将两端缝合于巩膜浅层。该术式可以解决后极部巩膜变薄，延长及抗力不足的问题。但是可能发生严重的并发症，如术中巩膜条缝合过紧，可能会压迫血管及神经，从而引起一系列相应的严重的并发症。在与外斜视联合手术中，便无法按传统手术方式将巩膜条置于外直肌之下。因此为进行联合手术，作者对传统的后巩膜加固术进行了改良。在术中仅将四个巩膜条游离置于四条直肌之间，而不进行任何缝合，并且通过观察并无巩膜条脱出的并发症发生。可能的原因如下：(1)上斜肌自滑车发出后，斜向后外，与眼球约有5mm接触后，止于上直肌下。而下斜肌自内侧起始后便与眼球在鼻下方接触，通过下直肌之下，贴于眼球颞下止于外直肌之下。在鼻上方有上斜肌的限制及压迫作用，在鼻下方及颞下方有下斜肌的压迫，使三个方向的巩膜条稳固、不脱位。而在颞上方，虽无斜肌及直肌，也并未发生脱位，可能是由于巩膜条植入后会有偏斜而受到临近直肌和斜肌的作用所致。(2)术后分层严密缝合Tennon囊和结膜亦有助于眼球周围的筋膜组织对于巩膜条的固定作用。(3)术后加压包扎亦可减少巩膜条滑脱的发生。(4)该改良术式同Thompson术式一样产生了球结膜的高度水肿，这主要是由于手术的创伤及组织对于巩膜条的炎症反应所致，但在术后常规局部应用糖皮质激素，均会在短期内消退。球结膜的高度水肿同时还可对植入的巩膜条产生一定的压力，进一步的防止巩膜条的滑脱。到目前为止尚无后巩膜加固术中异体巩膜组织对眼外肌会产生影响的报道，我们所做的联合术中亦未发现移植的巩膜材料对斜视矫正手术产生影响。因此，外斜视矫正手术和该改良的后巩膜加固术可同时进行而不会相互影响。虽然该31例联合手术在随访期间均对病理性近视的发展起到了明显的抑制效果，但术后仍有部分患者斜视并未达到解剖学治愈，考虑主要与患者无双眼同时视功能有关。术后随访期间均未发现双眼视功能得以改善，考虑主要是由于患者手术时年龄偏大，已错过了双眼视觉功能建立的最佳时机。因此对于病理性近视并发外斜视的患者应尽可能早的行该联合手术治疗，一方面阻止近视度数的进一步发展，另一方面改善斜视的状态，以促进双眼视觉功能的建立。
通过对以上病例的观察，作者认为该联合手术中应注意以下几点：(1)巩膜瓣的制作：在制作巩膜瓣时作者采用保存的尸体眼，应尽量将眼球表面的结缔组织修剪干净，去除角膜组织，尽可能沿眼长轴制作巩膜条，并避过视神经部位。巩膜瓣的大小约15mm×10mm。过小的巩膜条无法完整覆盖眼球的后部，从而影响手术的效果。过大的巩膜条容易脱出，且不易放置到合适的位置。将所制作好的巩膜条内面附着的色素组织应尽量刮除干净，以减少术后的炎症反应及不适并可减少发生交感性眼炎的可能性，但是注意巩膜瓣应保留有足够的厚度。(2)手术的顺序：应先行斜视矫正，后行后巩膜加固,如此可避免巩膜条的滑脱。(3)切口的制作：外斜视矫正的结膜切口应常规行角巩缘切口，并于切口两端做放射状切口，该切口即利于斜视手术区域的暴露，而且有利于该象限巩膜条的放入。在单纯后巩膜加固象限行平行于角巩缘，距离角巩缘约10mm，长约5mm的结膜切口，这不仅有利于手术的操作，并且可减少术后缝线的刺激。(4)巩膜瓣的放置：巩膜放置时应首先将巩膜瓣色素面面向患眼的巩膜面，展平后使用虹膜恢复器滑至赤道后，肉眼不可见为止，且观察巩膜条不会自动脱出，在缝合前再次确定巩膜条未脱出。(5)缝合：巩膜条植入后，应使用可吸收缝线将Tenon囊和结膜分层严密缝合。因为如不缝合Tenon囊，在转动眼球时可能因Tenon囊的滑动导致巩膜条的脱出。（6）手术的时机：我们认为对于患有病理性近视并发外斜视且丧失了双眼同时视功能的患者应尽早采用该联合手术进行治疗，以期在控制病理性近视发展和矫正斜视后，尽可能地恢复双眼同时视功能。
总之，该联合手术所使用的材料易于获得，手术方式简单，患者痛苦小，且有可能为患者重获双眼视功能赢得宝贵的治疗时间，因此对于病理性近视并发外斜视的患者应是可选的一种手术方案。
【参考文献】
1王幼生，廖瑞端，刘泉,等.现代眼视光学. 第1版.广州:广东科技出版社 2004:135
2包菁, 陶永贤. 儿童共同性外斜视手术治疗59例. 国际眼科杂志 2006;6(2):483485
3 Thompson FB. A simplified scleral reinforcement technique. Am J Ophthalmol1978;86:782790
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