【摘要】  目的 观察视网膜巨大裂孔的手术治疗效果。方法 2005年10月～2007年12月，收治视网膜巨大裂孔病人11例（11只眼），其中2例因钝挫伤后视网膜巨大裂孔、周围视网膜在位的病人，给予环扎、巩膜外垫压、冷凝、激光光凝治疗；9例并发视网膜脱离病人行玻璃体切除联合视网膜复位术，7例玻璃体腔填充硅油，2例注入C3F8气体，5例术中切除晶状体。结果 随访3～30个月，2例注入C3F8 者分别于术后20 d、1.5月又发生视网膜脱离，再次手术复位视网膜并注入硅油，其余9例视网膜均在位。1例因晶状体混浊，行超声乳化加人工晶状体植入术。结论视网膜巨大裂孔无视网膜脱离及玻璃体增殖者，可行单纯视网膜复位术；如视网膜裂孔边缘卷曲、出现视网膜脱离及玻璃体增殖，需行玻璃体切除联合视网膜复位术。

【关键词】  视网膜裂孔 视网膜脱离 手术治疗

  
　　CLINICAL ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT IN GIANT RETINAL TEARS 

　　JI HUI²QIAN, LIANG MIN, LI YU²HANG, et al

　　(Ophthalmology Center, Qingdao No. 8 People’s Hospital, Qingdao 266100, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To evaluate the effects and outcomes of surgeries on giant retinal tears (GRTs).   MethodsEleven cases (11 eyes) of GRTs were treated from October 2007 to December 2007 in our center. Two eyes of GRTs due to blunt trauma, without retinal detachment, were treated with cerclage, scleral buckling, cryotherapy and laser photocoagulation; nine cases with retinal detachment underwent vitrectomy and retinal reattachment; seven cases used silicon oil as tamponade and two cases used gases (C3F8); five cases underwent lensectomy. Results During 3-30 month follow²up, two cases recurred retinal detachment at 20 days and 1.5 months after C3F8 tamponade and were performed retinal reattachment and given silicon tamponade. One cases had phacoemulsification and intraocular lens implantation because of cataract, the rest of the patients showed no retina detachment after surgery. Conclusion For GRTs without retina detachment and vitreous proliferation, retinal reattachment surgery is preferred. For GRTs with vitreous proliferation, retinal detachment or curl margin of the tears, vitereoretinal surgery should be performed.
   
　　［KEY WORDS］ Retinal perforation; Retinal detechment; Surgery
   
　　视网膜巨大裂孔是指视网膜裂孔的弧形边缘所对应的角≥90°，常伴有裂孔后缘翻转。巨大裂孔性视网膜脱离是一种极其复杂的视网膜脱离，常伴有脉络膜脱离、玻璃体增生，术后视网膜脱离复发率高。近几年，随着玻璃体视网膜显微手术的发展，巨大裂孔性视网膜脱离的解剖复位率大大提高。2005年10月～2007年12月，我院共手术治疗视网膜巨大裂孔病人11例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　视网膜巨大裂孔病人11例（11只眼），男10例，女1例；年龄24～70岁。3例有外伤史，其中2例为钝挫伤，1例为穿通伤。术前视力：0.01～0.10者7只眼，光感至指数者4只眼。眼底情况：除2例钝挫伤病人视网膜裂孔周围视网膜在位，其他9例病人视网膜裂孔边缘卷曲、出现视网膜脱离及玻璃体增殖。11例病人除1例对侧眼10年前曾因视网膜脱离而发生眼球萎缩,余10例均行对侧眼散瞳眼底检查，其中5例病人对侧眼可见视网膜裂孔。

　　1.2  手术方法
   
　　2例钝挫伤病人因视网膜裂孔周围视网膜在位，给予激光视网膜光凝，巩膜外冷凝，环扎及硅胶外垫压术。其余9例行玻璃体切除术，术中彻底切除巨大裂孔两端及基底部玻璃体，并将裂孔边缘的玻璃体增殖膜充分剥离，使卷曲的后瓣完全松解。裂孔大于150°者术中应用重水复位，根据后瓣的松解程度，术中行多处放射状切开，使增厚卷曲的后缘平复，防止后瓣回退、折叠，其中1例病人因视网膜后缘僵硬，视网膜裂孔大于180°，术中行视网膜360°切开。术中5例行晶状体切除。7例行硅油注入，2例注入C3F8气体。5例病人对侧眼视网膜裂孔，其中3眼因裂孔大，边缘轻度脱离，病变范围大，行冷凝及环扎术，余2眼行视网膜激光光凝术。

　　2  结果
   
　　2例玻璃体填充C3F8气体病人，分别于术后20 d及1.5月原视网膜裂孔边缘翘起，视网膜脱离复发，再次复位视网膜，改为硅油填充。11例（11只眼）现随访3～30个月，视网膜均在位，其中9例注入硅油病人取出硅油，其视网膜均在位。1例病人硅油取出后，晶状体混浊明显，行晶状体超声乳化及人工晶状体植入术，现术后视力0.15；其余10例7例视力0.05～0.30，3例视力0.40～0.60。5例对侧眼视网膜裂孔封闭病人，随访期间视网膜在位，裂孔完全封闭。

　　3  讨论
   
　　视网膜巨大裂孔好发于玻璃体基底部后缘，而且以颞侧多见。裂孔两端常并发放射状撕裂，致使裂孔后瓣极具活动性，形成裂孔后缘翻卷。由于存在大面积色素上皮的暴露，极易发生色素上皮细胞游离，在视网膜周围引起增生，形成增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）。另外，也可引起视网膜后面的增生，形成餐巾环状增殖膜，增加了手术的难度[1]。常因术中视网膜裂孔周围玻璃体增殖膜处理不彻底，导致术后PVR的发生，易引起复发性视网膜脱离。目前，随着玻璃体视网膜手术设备的不断改进，手术技术的日臻成熟，对巨大裂孔性视网膜脱离的手术方法也在不断探索之中，手术成功率不断提高。
   
　　对于巨大裂孔性视网膜脱离采用玻璃体切割联合视网膜复位术，玻璃体腔填充硅油可有效降低复发性视网膜脱离[2～5]，是当今最有效的治疗方法。本文有9例病人采用了闭合式玻璃体手术，术中彻底切除玻璃体后皮质，裂孔周围玻璃体增殖膜清除彻底，充分解除玻璃体牵拉，使卷曲的裂孔后缘完全松解，恢复巨大裂孔的活动性。视网膜复位过程中如发现裂孔后缘较紧，手术中应垂直裂孔后缘做多处视网膜放射状切开[6]，直至裂孔后缘完全松解。否则，术中视网膜不能平复，极易导致裂孔后缘后退，使视网膜折叠。视网膜平复后，应用眼内激光封闭裂孔，玻璃体腔填充硅油或C3F8。本组7例病人采用硅油填充，术后随访过程中视网膜平复；2例注入C3F8气体病人，分别于术后20 d及1.5月视网膜再次脱离，给予重新手术复位，改为硅油填充。C3F8气体在复杂视网膜复位术中起到非常重要的作用，对视网膜裂孔在一定时间内起到有效的顶压作用，促进裂孔封闭，但对于视网膜巨大裂孔，所需顶压面积较大，在短期内可有效平复视网膜，随着气体的逐渐吸收，部分病变区域会因顶压作用的减弱而影响视网膜复位，从而导致视网膜脱离的再次发生。因此，对于巨大裂孔性视网膜脱离，在术中视网膜充分松解的前提下，眼内填充硅油可有效提高视网膜复位率。本组病例结果也充分证实硅油眼内填充在巨大裂孔性视网膜脱离中的重要作用。本文对2例不伴有视网膜脱离的病人，给予激光及巩膜外冷凝封闭裂孔，并行巩膜外环扎垫压，随访期间裂孔封闭、视网膜在位。
   
　　随着对视网膜巨大裂孔认识的深入和手术的发展，其解剖复位率和视功能预后都较以前有所提高。根据PVR的程度，裂孔大小和位置，裂孔后缘的活动度选择正确的手术方式和眼内填充物，可有效防治术后PVR的发生，提高视网膜复位率。

【参考文献】
  　[1]陈惠茹. 巨大裂孔性视网膜脱离[M]／／傅守静. 视网膜脱离诊断治疗学. 北京:科学技术出版社, 1999:56²58.

　　[2]GOEZINNE F, LA HEIJ E C, BERENDSCHOT T T, et al. Low redetachment rate due to encircling scleral buckle in giant retinal tears treated with vitrectomy and silicone oil[J]. Retina, 2008,28(3):485²492.

　　[3]刘海芸,张皙. 巨大裂孔视网膜脱离的手术治疗[J]. 中国实用眼科杂志, 2003,21:773²775.

　　[4]AL²KHAIRI A M, AL²KAHTANI E, KANGAVE D, et al. Prognostic factors associated with outcomes after giant retinal tear management using perfluorocarbon liquids[J]. Eur J Ophthalmol, 2008,18(2):270²277.

　　[5]UNLa N, KOCAOGLAN H, ACAR M A, et al. The management of giant retinal tears with silicone oil[J]. Eur J Ophthalmol, 2003,13(2):192²195.

　　[6]陈松,赵秉水,李燕,等. 视网膜切开与切除术在复杂视网膜脱离手术中的应用[J]. 临床眼科杂志, 1999,7:151²154.