【关键词】  翼状胬肉 羊膜移植 改良切除术

    翼状胬肉是一种眼科的常见病、多发病，既影响视力，又影响外观[1]。治疗以手术为主，但单纯手术后复发率高达30 %～50 %[2]，而且复发后治疗更加困难。为了有效减少术后复发率，我院眼科自2004年3月至2006年10月利用改良的翼状胬肉切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉41眼，术后经随访观察复发率低，现报告分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组共37例41眼（为治疗组），其中男18例18眼，女19例23眼；年龄38～73岁，平均52岁。另取医院2001年至2003年行单纯切除术治疗的40例45眼为对照组，其中男20例21眼，女20例24眼；年龄40～71岁，平均51岁。均为初发性翼状胬肉，胬肉均位于鼻侧，头部侵及角膜缘1～4 mm。两组在性别、年龄等方面比较无统计意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2  羊膜的制备

    羊膜均为瑞济医疗器械有限公司的B型羊膜，手术时在无菌操作下，用生理盐水复水后使用。

    1.3手术方法

    治疗组：所有患者经术前检查外眼无炎症，术前3 d用润舒滴眼。术中常规消毒，铺手术巾，用0.5 %的卡因滴眼行表面麻醉，开睑器开睑，在翼状胬肉体部下方局部注射2 %利多卡因少许，在手术显微镜下，于角膜缘外4 mm处剪开并向泪阜处

    全方共同达到退热透疹、消除时毒湿热之邪的目的。

    现代药理学研究表明，金银花、连翘、板蓝根、蒲公英、紫花地丁、紫草均对金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌有抑制作用，同时板蓝根对各种病毒性皮肤病有较好的疗效，金银花又能抑制单纯疱疹病毒的致细胞病变作用，蒲公英细菌培养能迅速延缓疱疹病毒所致人胚肾及人胚肺原代单层细胞的病变 [4]。紫花地丁有清热、消肿、消炎、抗病毒、抗内毒素的作用[5]。全方有抗病毒、控制细菌感染及退热的作用。同时疱疹局部配合使用氯锌油及炉甘石水外涂，一方面局部控制感染，另一方面促进疱疹的结痂，以降低传染性。

     分离翼状胬肉体部的球结膜，不带结膜下组织；从胬肉颈部、体部两侧自角膜缘将胬肉与眼球筋膜、巩膜分离至半月皱襞处并剪断胬肉组织，使巩膜创面平整、干净，彻底止血，剪断胬肉时勿伤及内直肌；用板层刀自胬肉头部边缘0.5 mm处切开角膜浅层，控制切口深度至前弹力膜层，自胬肉头部将胬肉完全切除，注意角膜创面的光滑、平整，勿残留胬肉组织。根据结膜缺损的范围取较缺损范围大1mm的复水羊膜覆盖其上，上皮面朝上，用10-0尼龙线在羊膜移植片四角间断缝合4针固定于巩膜浅层上，使羊膜移植片紧贴于巩膜面，与周围的球结膜创缘间断缝合。术毕涂四环素可的松眼膏，包扎术眼，术后每日换药，裂隙灯下观察角膜上皮修复情况及羊膜植片情况。角膜上皮愈合后滴科恒眼液1月，每日4次，7～9 d拆线。对照组:仅行单纯切除术切除胬肉，暴露巩膜。

    2  结果

    2.1  疗效标准[3]

    治愈：结膜无充血、无增生，角膜创面愈合。复发：翼状胬肉头部侵及角膜缘内即为复发。

    2.2  治疗结果

    治疗组患者术后角膜上皮2～3 d愈合,羊膜透明，无肿胀、融解现象，羊膜下无积血、积液，术后1周羊膜与结膜愈合良好，术后1月羊膜均已结膜化，巩膜面无肉芽组织增生。术后随访10～16月，治疗组41眼中有3眼复发，复发率7.32 %；对照组45眼中有16眼复发，复发率35.56 %。经χ2检验，两者差异有统计意义(P<0.05）。

    3  讨论

    翼状胬肉是一种组织增生性疾病，其具体病因不明，一般认为是受外界刺激而引起的一种慢性炎症性病变[4]。可能与紫外线照射、烟尘等有一定关系，但是其形成及复发与胬肉组织中大量细胞生长因子的高表达有关，如成纤维因子（bFGF）、肿瘤坏死因子（TNF|α）、血小板源性生长因子(PDGF)等，这些细胞因子在胬肉组织中的高表达直接刺激胬肉组织中的多种细胞增生，如成纤维细胞、上皮细胞、血管内皮细胞等，对胬肉的形成及复发具有重要的作用[5]。本病术后复发与手术创伤、术后炎症反应、残留的成纤维细胞和血管细胞活化有关[6]，故单纯手术切除复发率高，且复发后再次手术更易复发，还可能引起睑球粘连等并发症[7]。所以应尽量一次手术解决问题，防止复发。

    本术式改变常规的翼状胬肉切除方法，先分离胬肉体部的球结膜，此时易于将球结膜与胬肉组织分离，如先切除胬肉头部后再分离球结膜，不易将球结膜与胬肉组织完全分离或将球结膜剥离破；然后将胬肉与其两侧的眼球筋膜、结膜分离，此时胬肉组织尚有张力，易于将胬肉与正常的组织辨别、分离，不残留胬肉组织，也不多剪除正常的筋膜；最后切除胬肉头部时，注意保持角膜创面的光滑、平整，以利于术后角膜上皮的移行修复和泪膜的扩散附着，便于术后快速修复角膜创面。通过以上手术方式，可以达到切除干净和损伤小的目的，这是降低术后胬肉复发的重要因素。人羊膜是人体内最厚的基底膜，厚度约0.02～0.5 mm，无血管、神经、淋巴，光滑、有一定弹性，具有抗炎，抗纤维化和抗新生血管、基底膜，促进上皮增生和分化等作用，无抗原性，可以促进角膜、结膜上皮的移行和生长，阻止新生血管和瘢痕形成，且移植后不会发生排斥反应[8]。自从1995年Tim和Tseng首次报道保存羊膜重建眼表获得成功以来，羊膜在治疗各种眼表疾病中得到了广泛应用。故笔者采用改良的翼状胬肉切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉，重建眼表，一定程度上恢复了胬肉发生前的眼表平衡[9]，阻止了胬肉的复发。本观察中治疗组的复发率为7.32 %，显著低于对照组的35.56 %，并且可避免应用丝裂霉素C可能发生的眼部严重并发症[10]，也避免了结膜移植时结膜取材不够或影响将来可能的青光眼滤过手术。故笔者认为改良的翼状胬肉切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉能有效地降低翼状胬肉的复发率，对翼状胬肉有较好的疗效。

    【参考文献】

    [1]Cheng J J,Tseng S C.Abnormal corneal epithelial wound healing in partial thickness removal of limbal epithelium[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1991,32(8):2219-2233.

    [2]严密.眼科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1996:69.

    [3]包扬俊.逆向切除联合羊膜移植治疗翼状胬肉临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2006,28(1)：71.

    [4]李凤鸣.中华眼科学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2005:1162.

    [5]刘祖国，谢玉环，张梅，等.表皮生长因子受体家族在翼状胬肉上皮内的异常表达方式[J].中华眼科杂志，2000，36(5)：372-374.