【摘要】  目的 探讨在抗青光眼手术中用钻石刀制作巩膜瓣的小梁切除术联合应用丝裂霉素C及前房穿刺和巩膜瓣可调缝线的临床疗效观察。方法 我科自2000～2006年对258眼确诊为青光眼并且经过药物治疗难以有效控制眼压的青光眼患者行应用钻石刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术联合应用丝裂霉素C（MMC）及前房穿刺和巩膜瓣可调缝线，随访1～2年。结果 术后1～2年，所有手术患者视力稳定，功能性滤过泡经检验良好。可调线依据眼压、前房、滤过情况于术后1～2周时被拆除。术前眼压平均为（30.98±7.55）mmHg，术后3天眼压平均为（7.86±2.43）mmHg，术后3～24个月眼压平均为（14.25±3.52）mmHg，手术完全成功率为93%。结论 钻石刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术联合应用丝裂霉素C（MMC)及前房穿刺和巩膜瓣可调缝线，达到了巩膜瓣一次性制作完成，厚度均匀、减少了术后滤过道粘连瘢痕化，延长了滤过功能。再配合丝裂霉素C、前房穿刺和巩膜瓣可调缝线的方法，减少了术中危险和术后并发症的发生，疗效确切。提高了滤过性手术的成功率。

    【关键词】  青光眼患者；青光眼小梁切除术；钻石刀；丝裂霉素C（MMC）；前房穿刺；巩膜瓣可调缝线

     我科自2000～2006年对258眼确诊为青光眼并且经过药物治疗难以有效控制眼压的青光眼患者行应用钻石刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术联合应用丝裂霉素C（MMC）及前房穿刺和巩膜瓣可调缝线，疗效确切，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2000年1月～2006年12月期间我院收治的原发性青光眼220例258眼，应用钻石刀制作巩膜瓣联合应用丝裂霉素C（MMC）及巩膜瓣可调缝线，男102例120眼，女118例138眼，年龄最小4岁，最大86岁。术前平均眼压（30.98±7.55）mmHg。患者出院后定期随访1～2年。

    1.2  器械和药物  瑞士迈高钻石刀，丝裂霉素C（MMC），玻璃酸钠。

    1.3  手术方法  常规做以上穹隆部偏鼻侧为基底的球结膜瓣，电凝止血，用钻石刀自角巩缘后约2mm切口切入，保持在同一巩膜板层平面，深度约1/2～2/3厚度巩膜瓣，向前及两侧分离，一次性进至角膜缘透明区1.0mm后，侧刃向两侧分离宽度约4mm，侧边用角膜剪刀剪开，向角膜缘方向翻转，形成一剖切平整光滑的约3mm×4mm巩膜瓣，在巩膜瓣下放丝裂霉素棉片（0.2～0.5mg/ml）3～5min，再用150ml生理盐水冲洗，用26号半针头于颞上方角膜缘处作平行于虹膜表面的辅助穿刺口。行常规小梁切除及虹膜周切术。恢复巩膜瓣，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣鼻侧端顶角，颞侧顶角做1针可调缝线。自穿刺口向前房注入少量玻璃酸钠以保证维持前房深度及避免术后第二日浅前房。球结膜间断对位缝合1～2针。

    1.4  随诊情况  术后24h首次换药并开放点眼，观察并记录视力、滤过泡、角膜、前房、晶状体及眼压情况；每日裂隙灯下观察切口对合和缝线在位情况、滤过泡形成、前房形成及虹膜反映情况，可调缝线依据眼压、前房、滤过情况于术后1～2周拆除，并进行眼球按摩。随诊时间为3～24个月。

    2  结果

    2.1  术后眼压  术后1周平均眼压10.60mmHg，术后1个月，平均眼压13.20mmHg，术后3个月，平均眼压14.50mmHg，所有病例平均观察24个月，术前所有术眼需药物协助控制眼压，术后观察期内无一例眼压升高需使用降眼压药物者。术前眼压平均为（30.98±7.55）mmHg，术后3天眼压平均为（7.86±2.43）mmHg，术后3～24个月眼压平均为（14.25±3.52）mmHg，手术完全成功率为93%。手术前后眼压差异有显著性（P＜0.001）。

    2.2  术后视力  术后3天内视力比术前下降者32眼，不变者178眼，提高者48眼；术后6个月视力比术前下降者32眼（10眼均为眼底病变，22眼为白内障加重），不变者132眼，视力提高2行以上者94眼。

    2.3  术后滤过泡  依据Kronfeld法分型［1］：Ⅰ型为微小囊泡型Ⅱ型为弥散扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。术后所有病例1～3天均有弥散滤过泡形成。12个月随访期内滤过泡均为Ⅰ～Ⅱ型滤过泡240例，Ⅲ型滤过泡18例；24个月随访期内滤过泡Ⅰ～Ⅱ型滤过泡229例，Ⅲ型滤过泡26例，Ⅳ型滤过泡3例。

    2.4  前房及角膜  术后第1天前房反应均轻，出现房水闪辉（+）者约40%，未出现大量房水闪辉。角膜基本透亮，少数角膜出现轻度雾样混浊且眼压轻度偏高者，多系术中前房注入玻璃酸钠所致。在裂隙灯下经眼球按摩或通过辅助穿刺口放出部分房水后眼压恢复正常，角膜透亮。术后3天浅前房12例，经散瞳加压包扎后恢复8例，4例经前房穿刺口注入玻璃酸钠后恢复。

    2.5  可调缝线拆除时间  患者术后前房稳定且前房深度尚可，眼压在18mmHg以上并有升高趋势时，于术后1～2周时可依据病情拆除，并常规行眼球按摩帮助滤过形成。如少数患者出现滤过过强，浅前房，眼压偏低时，也可适当推迟拆除时间，于3～4周后拆除［2］。

    2.6  术后并发症  发生浅前房12眼，3～5天内恢复。脉络膜脱离1眼，3～7天内恢复。前房少量出血3眼1～3天内全部吸收。未见持续性低眼压和低眼压性黄斑囊样水肿。未出现结膜瓣渗漏、角膜损伤、眼内炎等并发症。

    3  讨论

    小梁切除术是目前被普遍应用的眼外滤过术式。手术成功率取决于术后滤过道通畅或功能性滤过泡的存在和保持［3］。但术后常存在滤过道瘢痕的形成，从而导致滤过功能的丧失。主要原因为成纤维细胞的增殖和移行，继发结膜下组织纤维化所致。瑞士迈高钻石刀刀刃极其锋利且平整光滑，选用此钻石刀制作小梁切除术中的巩膜瓣可使制成的巩膜瓣一次性制作完成而且厚度均匀完整，减少了粘连及瘢痕化的程度，使滤过泡形成理想，降眼压效果稳定。MMC是具有抗纤维增殖作用的抗肿瘤抗生素。是头状链霉菌产物中提取的一种烷化剂，能抑制增殖期细胞DNA的复制，也能使DNA断裂，并阻止成纤维细胞产生胶原物质［4］，在手术中应用可以抗瘢痕而促进滤过泡的形成［5］。但MMC可引起术后早期伤口渗漏、浅前房、低眼压、脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症［6］，术中巩膜瓣可调缝线的应用可主动选择抗青光眼手术后的滤过量并且可以形成较严密的巩膜瓣，从而能有效地控制术后滤过功能［7］，对抗MMC引起的术后早期伤口渗漏、浅前房、低眼压、脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症。拆除巩膜瓣可调缝线的时间一般依据眼压、前房、滤过情况于术后1～2周时拆除，并常规行眼球按摩帮助滤过形成。如滤过过强，浅前房，眼压偏低时，可适当推迟拆除时间，于3～4周后拆除，从而达到获得一个理想的功能良好的滤过泡。并且使术后并发症减少。术中前房穿刺形成的辅助口，在术中、术后出现浅前房时可通过此前房穿刺口注入玻璃酸钠帮助形成前房。使抗青光眼术后常见的并发症如术后浅前房或无前房、滤过过强、滤过泡不形成等大大减少。总之，在抗青光眼手术中用钻石刀制作巩膜瓣的小梁切除术联合应用丝裂霉素C及前房穿刺和巩膜瓣可调缝线达到了巩膜瓣一次性制作完成，厚度均匀、减少了术后滤过道粘连、瘢痕化，延长了滤过功能。再配合丝裂霉素C、前房穿刺和巩膜瓣可调缝线的方法，减少了术中危险和术后并发症的发生，疗效确切。提高了滤过性手术的成功率。

【参考文献】
  1 Skuta GL,Parrish RK.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmol,1987,32:149-170.

2 Shin DH.Remevable-suture closure of the lamel an scleral-flap in trabeculectomy.Ann Ophthalmol,1987,19:51.

3 周文炳.临床青光眼，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，196.

4 夏晓波.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中的应用.国外医学·眼科学分册，1995，19：18.

5 吴乃川，张建虹.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中的应用.临床眼科杂志，1999，7：165.

6 higginbotham FJ.Adjunctive use of mitomycin in filtration surgery.Is it worth the risk?Arch Ophthalmol,1997,115:1068.

7 翟永辉，孜米娜，张小泉.可调整缝线在小梁切除术中的应用.眼科，2003，12（1）：4.