作者：曾招荣，梁委军

　　【关键词】  眼损伤；角膜移植术，穿透性；外伤性白内障；手术时机
　　
　　Abstract:  Objective  To identify the optimal operation timing and operative procedure of cataract extraction and intraocular lens implantation for patients with traumatic cataract due to corneal perforation.  Methods  A total of 50 patients with traumatic cataract associated with corneal perforation were involved in this study. After keratoplasty, according to the injured degree of the lens, timing for the traumatic cataract operation was chosen. Different types of intraocular lens were implanted after complete aspiration of lens cortex.  Results  No serious complication was found in all the 50 cases, and the vision of most cases restored to 0.1～0.8, the optimal was up to 1.0.  Conclusion  Selecting the optimal operation timing and operative procedure and eligible lens can produce perfect results in intraocular implantation for traumatic cataract.  

　　Key words:  eye injuries; keratoplasty, penetrating; traumatic cataract; operation timing

　　角膜穿通伤致盲率极高，其致盲的主要原因之一是外伤性白内障，如何使患者尽快恢复视功能，白内障的治疗是一重要因素。现对2001年10月～2006年12月我院眼科收治角膜穿孔合并外伤性白内障（入院前后均行CT检查除外眼内异物）50例（50眼）进行了总结，侧重对手术时机和术式的选择进行探讨，现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　５0例均单眼外伤，右眼３０例，左眼２0例，男42例，女8例；年龄５～６３岁，平均2７.5岁。致伤原因：植物刺伤1０例，利器伤23例，爆炸伤5例，敲击引起的碎屑击伤10例，铅笔刺伤１例，针头刺伤1例。伤口情况：角膜创口≤５ｍｍ 31例，６～７ｍｍ 13例，＞ｌ０ｍｍ 6例。其中６例合并巩膜裂伤。２6例合并虹膜脱出，8例有虹膜放射状撕裂及根部离断，晶体前囊破孔20例，合并后囊破孔11例，晶体半脱位2例。术前视力光感２6例，眼前手动～指数14例，指数～0.1者７例，0.1～0.3者3例。术后随访３～12个月，平均随访7个月。

　　1.2  手术方法

　　术前均行眶ＣＴ检查除外眼内异物，术后（或伤后）行Ｂ超检查了解有无玻璃体变及视网膜脱离，用角膜曲率仪测量健眼角膜曲率及Ａ超测量眼轴长度，推算出伤眼所需人工晶状体屈光度［1］，并仔细询问伤前双眼是否有屈光参差。5０例均急诊施角膜裂伤清创缝合术，常规球后局部浸润麻醉，开睑器或缝线开睑；术前以庆大霉素稀释液冲洗结膜囊及角膜伤口，除污染严重的虹膜予以剪除外，应尽量在显微镜下分离脱出虹膜表面的上皮组织，如有撕裂则对应缝合后回纳，根部离断＞１／４象限应缝合１～２针；角膜创口用１０－０尼龙线间断缝合伤口达水密。联合手术组在完成上述操作后做角巩缘切口行ＥＣＣＥ，超声乳化术或小切口非超声乳化术；对前房溢出皮质者先行吸除，有粘连者术中在保持前房状态下钝性或锐性分离粘连的虹膜；注入粘弹剂，睫状沟或囊袋内植入人工晶状体。术中玻璃体脱出者用眼内剪剪除或前段玻璃体切割；对后囊破孔＞１／２者行晶体攀缝线固定术；卡米可林缩瞳，结膜下注庆大霉素、地塞米松。术后常规静脉用抗生素５～７天，皮质激素３天，局部点典必殊眼水或加用百力特眼水及涂典必殊眼膏。后囊混浊致视力下降者于术后３月行激光治疗。本组中共有19例角膜缝合术加外伤性白内障吸除术加一期人工晶体植入。31例角膜缝合术后３～６天内第二次手术行皮质吸除加人工晶体植入术。

　　2  结果

　　2.1  术后矫正视力

　　见表１。表1  两种术式术前及术后３个月矫正视力比较  （略）

     术后随访３～12个月，平均随访7个月。参考１９８７年我国残疾人抽样调查视力残疾的盲与低视力的标准［2］，按此标准，视力≥０.０５即为脱盲。术后３个月时矫正视力：一期植入者脱盲（矫正视力≥０.０５）率９４.74％，脱残（矫正视力≥０.３）率为６3.1６％。二期植入者脱盲率为９3.55％，脱残率为67.74％。两者差异无显著性（P＞0.05）。

　　2.2  术中及术后并发症

　　见表2。表２  两组术后并发症比较（略）

　　３  讨论
        
　　角膜穿孔伤合并外伤性白内障在眼外伤中最为常见，绝大部分为单眼，其中主要发生在青壮年及儿童，其发生率为３６％～５２％，是眼外伤致盲主要原因之一，占视力致残者的２８.２％［3］。行白内障摘除及人工晶状体植入是迅速恢复视力的有效方法。而传统观念认为手术时间应在外伤后３个月以上，至少应在１个月以上。张守遐［4］认为伤后2周比较适宜。此时炎症反应经抗炎、激素治疗后已消除或稳定。张琦［5］认为手术时间应在伤后３～６天，此时赤道部晶状体皮质疏松，易于吸净。刘斐［6］认为尽量一期植入，可避免皮质刺激引起或加重葡萄膜炎反应，避免皮质阻塞小梁引起的继发性青光眼。
        
　　本组资料显示，无论一期或二期手术，对术后视力无显著影响。我们认为在条件许可情况下，应努力行一期植入，可以避免患者二次手术痛苦及减轻经济负担。对于儿童患者应尽早植入人工晶状体，这是恢复受伤眼视力、双眼单视功能，避免弱视和知觉性外斜视发生的理想方法。
        
　　关于手术方式我们认为角膜裂口必须尽早缝合，使之达到水密性。同时尽可能还纳脱出之虹膜，以防止剪除过多造成术后眩光、复视、晶状体夹持。白内障摘除及工晶状体植入术我们同意王茂运的观点：必须另作切口［7］。否则加重角膜水肿、术后散光甚至引起角膜内皮失代偿；同时因伤口开放，不利于虹膜组织复位，也难以将残留皮质吸尽。白内障摘除是选择ＥＣＣＥ、小切口ＥＣＣＥ还是Ｐｈａｃｏ应灵活掌握，不可一味强求超声乳化术，应充分考虑术者的临床经验及手术水平。否则造成不必要的严重并发症，得不偿失。人工晶体的选择及测量：由于穿通伤虹膜组织常有不同程度的损伤，如：虹膜撕裂、瞳孔散大 、瞳孔不圆、虹膜发生前后粘连等，都将影响人工晶体的植入和术后的屈光状态。我们常选择光学直径略大的，如６ｍｍ，必要时选用７ｍｍ的人工晶体，以防止术后出现复视等并发症；由于角膜伤口的存在影响人工晶体的测量，我们选择对侧健康眼进行测量的方法，需详细询问伤前双眼的屈光状态，有无屈光参差。

　　总之，角膜穿孔伤并外伤性白内障我们认为只要掌握好适应证，应努力争取一期植入。这样患者既减少经济负担，同时又能早日获得双眼单视功能，提高生存及生活质量。

　　【参考文献】

　　［1］张志辉，张玲，孙继超.外伤性白内障人工晶状体植入手术方法探讨［J］.中国中医眼科杂志，２００４，１４（１）：３５－３6.

　　［2］李凤鸣.眼科全书［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，１９９６：９７１－９７２.

　　［3］曾照年，汪洋，刘苏冰，等.外伤性白内障一期人工晶状体植入术３８例分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，２００３，２５（１０）：６８０－６８１.

　　［4］张守遐.外伤性白内障人工晶体植入的手术时机探讨［J］.赣南医学院学报，２００４，２４（４）：４２１－４２２.

　　［5］张琦.外伤性白内障人工晶体植入术的时机和方式［J］.眼外伤职业眼病杂志，２００４，２６（１）：４０－４１.

　　［6］刘斐，杨晓然，李敏超.角膜穿孔修补白内障超乳人工晶体植入［J］.眼外伤职业眼病杂志，２００４，２６（４）：２３６－２３８.

　　［7］王茂运.外伤性白内障人工晶体植入术时机的探讨［J］.眼外伤与职业眼病杂志，２０００，２２(4)：３６５－366.