1 资料和方法
1.1 一般资料 收集2006年1月至2006年8月复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科随访资料完整的CCC失败眼的晶状体超声乳化术15例(15眼)。其中男性10例，女性5例。年龄51～78岁，平均(65.49±7.46)岁。晶状体核硬度根据Emery分类法[4]为Ⅱ级核3眼、Ⅲ级核7眼、Ⅳ级核5眼，均为年龄相关性白内障。
1.2 方法 1%倍诺喜滴眼液表面麻醉，开睑，上方角膜缘11点2.6 mm透明角膜切口，前房注入粘弹剂Duovisc，2点钟侧切口，5～6mm CCC，失败后改开罐式截囊，尽量不做或少做水分离，采用Alcon infiniti超声乳化仪(由美国Alcon公司生产)，用Neosonix手柄2点吸住晶状体核，chopper 3点钟轻轻钩出晶状体边缘，顺势超乳头滑向并吸住晶状体边缘进行乳化，爆破模式能量50%～60% ，最大负压400 mmHg，流速40 ml/ min，堵塞爆破持续时间为40 ms/ 次，以旋转切削法边乳化边旋转，若术中晶状体核有下沉趋势，chopper可置核下缘抵住;否则chopper可在晶状体核表面6点处逆时针协助转动晶状体核，晶状体核逐层乳化后，自动灌注吸出残留皮质，注入粘弹剂，专用植入器植入折叠式人工晶体，清除粘弹剂，平衡盐溶液或必施液形成前房，水密切口，确认无渗漏，术毕。如为硬核，可预先在晶状体中央作一小弹坑，chopper弹坑内抵住作一旋转轴心，再用Neosonix爆破模式联合旋转切削乳化摘除晶状体核。术后处理同一般白内障超声乳化摘除人工晶状体植入术。
2 结果
15例均顺利完成白内障超声乳化联合人工晶体植入术。术后随访3月，裸眼视力0.5～0.8者 8眼，1.0及以上7眼;矫正视力1.0及以上12眼。术中后囊膜破裂1眼，系皮质注吸时误吸开罐式截囊处之游离前囊膜，玻璃体处理后植入以前囊为支撑的人工晶状体;误吸虹膜损伤1眼，系术中瞳孔缩小，超声乳化时误吸所致。所有术眼术后均有不同程度角膜水肿，其中2例中度角膜水肿，经糖皮质激素及非甾体类激素滴眼液应用后一周内消失。
3 讨论
白内障术中CCC已被眼科医师广泛接受和应用。在红光反射良好、前房足够粘弹剂压平前囊、玻璃体压力不大的情况下，大多数病例均能顺利完成，但初学者撕囊手感欠佳而不易控制撕囊方向;红光反射差病例如硬核、过熟期白色白内障因看不清囊膜撕开方向而易出现放射状撕裂，需要改为开罐式截囊。CCC失败后超声乳化易出现放射状撕裂加大、后囊膜破裂、晶状体核跌落玻璃体腔等并发症，尤其是采用劈核或裂核超乳技术。
CCC失败后，如何安全有效地采用超声乳化技术是眼科临床必须面对的问题。旋转切削法是一个较理想的解决办法。因为该技术手术时晶状体核一半位于囊袋内、一半脱出囊袋外并自然旋转乳化，无裂核动作，乳化过程中对囊袋牵拉比其他方法低，对晶体前囊撕囊方法的选择不像传统乳化术那样严格，即使使用开罐式截囊法，术中后囊破裂和玻璃体脱出的机会并不比CCC有所增加[5，6]。但旋转切削法要求有较好的核跟随性和固定力。Neosonix爆破模式是近年来出现的以有效降低超声能量为目标的新型超声能量模式，与旋转切削法结合在处理CCC失败后晶状体超声乳化较其他传统超声模式有以下优势：①爆破超声能量模式,由于超声乳化头周围的气穴能量较低[7]，超声乳化头可迅速深埋于晶状体核内造成完全堵塞,进一步缩短真空负压上升至最大的时间,增加晶状体核对超声乳化头的追随能力;②爆破间隔之间无能量释放,产生的反弹力少于连续超声能量模式,可进一步增加晶状体核对超声乳化头的追随能力[8];③Neosonix爆破模式手柄附带的2°横向摆动超乳模式也能很好的减少由于传统超声冲击钻效应所产生对晶状体的排斥作用，进一步提高了核的跟随性和固定力。本次研究应用Neosonix爆破模式联合旋转切削法用于15例(15眼)CCC失败眼的晶状体超声乳化临床随访，取得了满意的结果，旋转切削法均能顺利进行，无1例在核乳化过程出现后囊膜破裂，术后角膜及切口热烧伤也不明显。因此，爆破模式联合旋转切削法不失为CCC失败后可以应用的一种较为安全、有效的超声乳化模式。
另外，在手术过程中体会为减少术中和术后并发症，以下几点应予注意：①由于部分囊膜是开罐式截除，吸取皮质时要小心，此时可减小注吸负压，防止自动注吸系统误吸截囊不充分的或游离的前囊膜，本次研究有1例误吸导致后囊膜破裂;② 应用Neosonix爆破模式如能量和负压过高,可导致前房不稳定,在晶状体核碎块吸入超声乳化头的瞬间,前房可能发生浪涌，易导致晶状体后囊膜破裂，此点应引起初学者重视[8];③硬核超乳如晶状体核旋转困难时，要巧妙应用chopper协助旋转或在核中央作一小坑，chopper顶住作轴心使其顺利旋转。
【参考文献】
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3 蒋永祥, 王才根, 孙琪. 撕囊失败眼的晶体超声乳化人工晶体植入术[J]. 浙江实用医学，1999,4(2)：11-12.
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5 何守志, 李朝辉, 玫田, 等. 囊前旋转切削超声乳化技术[J].中华眼科杂志，1998,34(2)：96-98.
6 钟景贤. 切线轮转(削梨法)超声乳化术[J]. 中国实用眼科杂志, 1997, 15(12)：749-752.
7 Fine IH, Packer M, Hoffman RS. Use of power modulations in phacoemulsification Choo-choo chop and flip phacoe-mulsification[J]. J Cataract Refract Surg, 2001, 27(2):188-197.
8 杨晋, 卢奕. 爆破超声能量模式在超声乳化白内障吸除术应用的效果观察[J]. 中华眼科杂志, 2005, 41(1): 27-30. |
