作者：冯熠，李光玲
［关键词］ 真菌性角膜溃疡；氟康唑；那他霉素
真菌性角膜溃疡是一种严重影响视功能的感染性疾病，如不及时得到有效的治疗往往导致严重的后果，日前治疗方法甚多，其疗效不一。我们自2003年4月至2005年3月采用美国ALCON公司生产的5％那特真(Natacyn)滴眼液点眼联合局部清创及氟康唑结膜下注射治疗真菌性角膜溃疡30例，取得满意效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我科2003年4月至2005年3月收治的真菌性角膜溃疡患者75例，均经真菌刮片或培养证实为真菌感染。其中男41例，女34例，年龄22岁～68岁，平均年龄41．5岁。发病时间为5 d～10 d，右眼46例，左眼29例。根据病变程度分型，轻型：角膜溃疡面积直径<3 mm，深度<1／5CT，前房轻度反应；中型：角膜溃疡面积直径3 mm～5 mm，深度1／5CT～1／2CT，前房中度反应伴积脓(＋～＋＋)；重型：角膜溃疡面积直径>5 mm，深度1／2CT～2／3CT，前房严重反应伴积脓(＋＋＋)。其中轻型22例，中型47例，重型6例。75例患者随机分为治疗组(n=39)与对照组(n=36)。两组患者年龄、性别、职业、病程及分型相似，具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 治疗组以无菌生理盐水冲洗溃疡表面，再以1％的卡因滴眼2次～3次，用消毒刀片对角膜溃疡面进行清创，尽可能刮净溃疡面分泌物，用棉棒蘸取5％碘酊在溃疡面反复涂擦4次～5次，随之用生理盐水充分冲洗(清创烧灼隔日1次)；隔日1次结膜下注射0．2％氟康唑注射液1 ml；并以5％那特真滴眼液点眼，轻中型1次/h，4 h～6 h后改为4次/d，重型每1次/0.5 h，4 d～6 d后改为1次/h，病情稳定后改为4次/d。对照组：用0．2％氟康唑滴眼液点眼，点眼时间同治疗组，氟康唑1 ml结膜下注射隔日1次。以上两组病例治疗期间均常规点1％阿托品眼水2次/d、贝复舒眼药水4次/d、托百士眼药水4次/d。疗效判定标准，治愈：疼痛症状消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失；好转：疼痛症状明显减轻，角膜溃疡部分愈合，前房积脓减少或消失，荧光素染色(士);无效：疼痛症状无改善，角膜溃疡扩大或穿孔，前房积脓加重，结膜囊分泌物涂片镜检有真菌菌丝。
2 结果
治疗组39例治愈，治愈率87．2％，好转3例，无效2例，总有效率94．9％；对照组36例治愈24例，治愈率72．22％，好转6例，无效6例，总有效率83．3％。治疗组治愈率明显高于对照组(χ2=4,49，P<0．05)。总有效率有所增高，P=0．085，接近P=0．05，可能是由于本次实验样本例数不足，笔者将在今后进一步研究，以获得更准确的结论。
3 讨论
近年来随着抗生素及糖皮质激素的应用，我国真菌性角膜溃疡的发病率呈迅速上升趋势，加之抗真菌药物疗效的局限性，如日前用的酮康唑、二性霉素B滴眼液等又无较好疗效，致使本病的致盲率居高不下。尤其早期诊断不明大量应用广谱抗生素，有的甚至应用皮质类固醇，导致病情发展迅速，甚至很快穿孔。由于真菌菌丝穿透力极强能穿通后弹力层进入前房，活动期病变菌丝散开范围广且深在，行角膜移植手术后可导致植片再感染，同时受材料限制，角膜移植手术也不能得到广泛开展［1］。本组病例采取局部烧灼联合氟康唑及那他霉素治疗真菌性角膜溃疡，将新老方法联合起来使用，一方面，应用碘的杀菌作用，另一方面，那他霉素是近年新型的抗真菌药，同时加用氟康唑联合治疗，取得较好的疗效。碘的作用机制：碘有强大的杀菌作用，对真菌、原虫、病毒及细菌芽胞都有效，其作用机制是氧化其原浆蛋白的活动基团，并与蛋白质的氨基结合而使变性，使酶蛋白质受氧化而失活。局部使用效果直接、可靠，当高浓度碘叮直接作用干病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复，使角膜瘢痕化或恢复一定的透明度。唑类药物中的氟康唑抗菌谱广，对白色念珠菌、毛癣菌、须疮菌、酵母菌、菌丝霉菌、曲霉菌等均有较强的抗菌作用［2］。氟康唑主要是抑制了对使其转变为14去甲基羊毛固醇而阻止麦角醇合成并特异性抑制了对真菌细胞存活起决定作用的细胞色素P450，破坏了真菌细胞的完整结构，但是对动物或人体中正常的细胞或细胞色素P450作用甚微。氟康唑能自由穿透入眼部，在发炎眼中穿透力增强。DayDM等报告氟康唑在眼内分市广，能迅速穿入眼和血脑屏障，易于穿透角膜，角膜中药物浓度与血清中药物浓度有关［3］。5％ Natacyn滴眼液的有效成分为那他霉素，是从NATALENSI链霉菌中提取的四烯烃类抗生素，在体外具有抗多种酵母菌和丝状真菌(念珠菌、曲霉菌、头孢子菌、镰刀菌和青霉菌)的作用，其作用机制为通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的渗透性，使真菌细胞内的基本成分衰竭而达到治疗目的。5％那特真滴眼悬液局部滴用，眼部耐受性好，局部刺激症状不明显，且不会造成全身吸收，无明显毒副作用［4］，所以，将传统的烧灼法和新型的抗真菌药物联合使用，对真菌性角膜溃疡的治疗有重要意义。
参考文献：
［1］ 帖彪，陈鹏，刘继红．纳他霉素(Natacyn)治疗真菌性角膜溃疡［J］．眼外伤职业眼病杂志，2002，24(1)：102102．
［2］ 康建华，王东毅．10％碘叮治疗真菌性角膜溃疡的临床观察［J］．实用眼科杂志，1994，12(7)：431432.
［3］ 张立贵，耿燕，李梦琪．氟康唑联合碘酊烧灼治疗真菌性角膜溃疡的临床观察［J］.中国实用眼科杂志，1995，13(11)：688690.
［4］ 王清秀，康风英．那特真点眼联合局部清创治疗真菌性角膜溃疡［J］.中国实用眼科杂志，2002，20(11)：871872.
［5］ Day DM,Ray WA,Robinson RD.Supetibility of candida keratitis topical P olyeness［J］.Invest Ophthalmol V is Sci,1998，28L：874876. |
