一、PRK术后皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼的发生机制 

　　无论是全身还是局部应用皮质类固醇,部分患者可引起皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼。1984年,Francois［4］报告滴用可的松眼液治疗1例春季卡他性结膜炎,持续用药3年,结果引发双眼皮质类固醇性青光眼，其发病机制尚不十分清楚。Johnson等［5］通过对皮质类固醇性青光眼患者小梁超微结构观察,发现皮质类固醇性青光眼的小梁网细胞外可见到一种类似基底膜的指纹样排列物质堆积(fused basement membrane,FBM),且与小梁板层基底膜接触,此处无小梁细胞。这种特征性细胞外FBM物质主要位于角巩膜小梁外侧部和邻管组织内侧,而在接近Schlemm管内侧则仅见少量FBM物质。除此,在紧靠Schlemm管内壁下,可见到致密的细微原纤维物质,大多以平行方式排列。这类细微原纤维物质明显增多,甚至可占据细胞外间质的90%,可能引起房水外流受限。另有人认为,皮质类固醇封闭前房角细胞中的溶酶体膜,阻止溶酶体释放玻璃质酸降解酶,从而使小梁组织内玻璃质酸堆集,小梁组织肿胀,房水排出困难,导致眼压升高［4,5］。另一种可能的原因,位于小梁网的内皮细胞具有吞噬功能,有助于清除Schlemm管内房水中的碎片,而皮质类固醇则能抑制小梁网内皮细胞的吞噬功能,导致房水中碎片在Schlemm管内堆积,小梁网的细胞外类似基底膜的指纹样排列物质堆积和Schlemm管内壁下细微原纤维物质的大量堆积,可影响小梁细胞形态、功能及细胞外间质成分,使房水排出障碍,而引起眼压升高。此种解释较符合对小梁组织的超微结构观察结果［5,6］。遗传因素对皮质类固醇致眼压升高的反应已受到人们关注。皮质类固醇致眼压升高与基础眼压及房水流畅系数的高低有关,基础眼压越高,房水流畅系数越低,而对皮质类固醇升高眼压的反应越明显［7］,故推论皮质类固醇升高眼压的反应与多因子遗传相关。 

　　二、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率 

　　本组PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率为2.7%;而王造文等［8］报告发生率为20.4%,其中8.6%的术眼眼压≥30mmHg;李伟力等［3］报告,将PRK术后600只眼分为两组,分别用不同方法给予皮质类固醇眼液滴眼,其术后高眼压和青光眼的发生率分别为2.2%及2.7%。PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率与是否合理滴用皮质类固醇眼液、术前屈光度数高低及患者是否有原发性开角型青光眼家族史有关。本组患者PRK术后用药方法、用药剂量及其用药时间,与李伟力等［3］报告的PRK术后用药方法、用药剂量及其用药时间大致相同,两者的术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率也基本接近;而王造文等［8］报告的结果明显高于笔者及李伟力等,其原因与王造文等［8］滴用1%强的松龙眼液的浓度较高及次数较多有关。笔者发现1例PRK术后滴用0.1%氟米龙眼液,每日4次,未能及时递减滴眼次数,加之眼压较高(24～29mmHg)时未能及时滴用β-受体阻滞剂眼液,持续用药8个月,而导致眼压高达42mmHg,视杯扩大(C/D=0.9),视野缩小至30°。此患者若能及时递减皮质类固醇眼液滴眼次数、缩短用药时间及滴用β-受体阻滞剂,视功能将不致于严重损害。本组患者的眼压因用NCT测量,而未用Goldmann压平眼压计测量(因无Goldmann压平眼压计),其术后平均眼压较术前平均眼压稍低,可能与其术后角膜曲率及眼球硬度的改变有一定关系。本组PRK1590只眼中有43只眼发生术后皮质类固醇性高眼压或青光眼,其中-6.00～-20.00DS者34只眼,占79.1%。由此提示,高度近视眼行PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的发生率较高，而低中度近视眼发生率则较低。究其原因,与高度近视眼本身患开角型青光眼的比例较高有关;另外,可能与高度近视眼PRK术中对角膜消融的程度较深,术后滴用皮质类固醇眼液易被吸收有关。滴用皮质类固醇眼液,在原发性开角型青光眼患者组中发生高眼压者较正常眼及低眼压性青光眼组高［6］;可能与原发性开角型青光眼的小梁已有不同程度的损害密切相关［5］。这些论点,尚待对小梁网进行组织学研究后方可作出结论。 

　　三、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼患者的临床特征 

　　如为双眼或全身应用皮质类固醇,部分患者可出现双眼或单眼眼压升高;如为单眼滴用皮质类固醇,部分患者可仅出现单眼眼压升高。当眼压较高时,部分患眼出现雾视、虹视及眼胀痛,并有程度不同的角膜水肿及睫状充血,个别患者伴有同侧偏头痛及恶心。对于PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼患者,若不能及时发现和未给予适当治疗,必将导致视功能进行性损害,其中个别患者后果严重。因此,对PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼,应及早发现并给予适当治疗。 

　　四、PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的治疗及预后 

　　对于PRK术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的眼压＜30mmHg者,一旦发现即应停用皮质类固醇眼液,绝大多数患者眼压能恢复正常。而对其中眼压未能降至正常者及眼压＞31mmHg者,应及时滴用β-受体阻滞剂眼液或和口服醋氮酰胺及氯化钾等药,必要时用脱水剂(如20%甘露醇等)静脉滴注,眼压大多能降至正常。若个别患者经药物治疗后眼压仍不能控制,或停用降眼压药后眼压升高,伴有视功能进行性损害,即应行小梁切除术或其他滤过性手术,以免造成视功能的进一步损害。 

　　参考文献 

　　1　李春武，奚寿增,主编.眼科显微手术学.上海:上海科技文献出版社,1999.289-295. 

　　2　Caubet E. Course of subepithelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal Surg,1993,9:236-238. 

　　3　李伟力,王华,姜西挺,等.准分子激光角膜切削术后皮质类固醇激素的应用.中华眼科杂志,1997,33:16-18. 

　　4　Francois J. Corticosteroid glaucoma.Ophthalmologica, 1984,188:76-81. 

　　5　Johnson D, Gottanka J, Fl%26uuml;gel C,et al. Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of human eyes treated with corticosteroids. Arch Ophthalmol, 1997,115:375-383. 

　　6　陈祖基. 实用眼科药理学. 北京：中国科学技术出版社, 1993.236-245. 

　　7　李凤鸣,主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1997,1932-1933. 

　　8　王造文,庞国祥,郑蔚,等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视随诊结果分析.中华眼科杂志,1995,31:172-175.

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