脉络膜结核瘤眼底荧光血管造影及鉴别诊断（附2例报告）
眼科 1999年第1期第8卷 短篇报道
作者：李景平 刘 楠
单位：河北省职工医学院附院眼科，071000保定市
关键词：脉络膜炎；结核；眼；荧光血管造影术；病例报告
分类号 R529.8
眼部组织除晶体之外均可发生结核。脉络膜结核瘤临床上较少见，可因误诊行眼球摘除，术后病理检查确诊为脉络膜结核瘤。自1990～1995年，我院门诊收治2例脉络膜结核瘤患者，并行眼底血管荧光造影，报道如下。
1 病例报告
病例1 女性，20岁，因右眼视物不清1月余，1990年4月23日就诊。追问病史，患者双肺粟粒性肺结核2个多月，正在治疗中。查：右眼视力0.1，眼压：1.86kPa，结膜（－），角膜清晰，房闪（－），虹膜纹理清晰。散瞳查眼底：玻璃体轻度絮状混浊，后极部视网膜浅脱离，黄斑区上方视网膜有一约3PD圆形黄白色隆起，边缘欠清，表面及周围视网膜少量出血。眼底血管荧光造影：右眼造影早期视盘颞上方3PD处约2.5PD大小强荧光团，其表面可见视网膜血管走行，荧光均匀一致，逐渐增强，后期形成致密强荧光团，无明显渗漏（图1，图2）。左眼视力：1.2，眼前节及眼底未见明显变化。诊断：右眼脉络膜结核瘤。嘱患者继续内科抗结核药物治疗（链霉素、雷米封、利福平、乙胺丁醇，辅以维生素A、D，多种钙片），定期眼科复诊。4个月后复诊，右眼视力：0.5，眼底：视网膜平伏，黄斑区上方黄白色圆形病灶，大小约2.5PD，边界清楚，稍隆起，其边缘间有青灰色素沉着，周围视网膜轻度水肿。
病例2 男性19岁，因右眼视物变形，眼前黑影半个月，1995年9月28日就诊。既往史：10年前左眼红、痛，诊断治疗不详，左眼萎缩失明。8年前患脊椎结核，脊柱变形。查：右眼视力：0.5，眼压：1.86kPa，结膜（－），KP（－），房闪（－），虹膜（－），散瞳查眼底：玻璃体内轻度色素颗粒性混浊，颞下方视网膜约2.5PD圆形灰白色病灶，其中央青灰色素环，周围视网膜及黄斑区水肿。右眼底血管荧光造影早期视盘颞下方视网膜如一同靶心状强荧光区，约1PD大小，靶心中央为强荧光，周围为色素遮蔽荧光，外围强荧光环。强荧光区逐渐增强，无明显扩大（图3，图4）。左眼视力：无光感，眼压T－4，角膜欠清晰，前房内黄白色机化膜，组织结构不清。诊断：右眼脉络膜结核瘤，左眼球痨。治疗：链霉素、雷米封、利福平治疗3个月后，自诉视物变形好转，视力达0.8，改为雷米封、利福平药物治疗6个月，辅以维生素A、D，多种钙片等药物。一年后复查：视力：1.0＋2，眼前节未见明显变化，黄班区中心凹光反射可见，视盘颞下方视网膜约2／3PD大小圆形灰白色病灶，其中央青灰色素环，周围视网膜无水肿。
2 讨论
脉络膜结核几乎都是继发于全身结核感染。除了急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎之外，大多数脉络膜结核患者，貌似健康，仅在X线片上发现肺的淋巴结已钙化或稳定的病灶，或几年前曾患过结核病治愈。从这些看来是“静止”的原发病灶，可能散发出对全身或对其它组织不发生影响的小量结核杆菌到血流中。当侵入血管丰富、血流缓慢的脉络膜组织后，容易引起病变［1］。本文2例中有1例既往有结核病史，1例患急性粟粒性肺结核。
在脉络膜结核中，脉络膜结核瘤较少见，常发生于具有比较低度过敏性或高度免疫性的成年患者，一般为单眼，起病缓慢，病程较长，多发生于眼球后极部，脉络膜呈黄白或灰白色局限性隆起，病灶周围视网膜水肿或渗出性脱离，其表面有血管扩张及斑片状出血。眼底血管荧光造影在早期眼球后极部出现均匀一致的强荧光区，边界尚清晰，荧光逐渐增强，无明显渗漏。周围可见出血性遮蔽荧光。在病变治疗过程中可有色素增殖，阻断荧光［2］。本文病例在造影早期即出现均匀一致的强荧光区，逐渐增强，其中一例在强荧光团中有色素增殖，阻断荧光。
脉络膜结核瘤最可靠的诊断依据为病理检查。但该病不易或不能病理活检，只能依靠临床表现和辅助检查与其它一些眼底病变进行鉴别诊断。（1）脉络膜黑色素瘤：发病年龄为50岁左右，单眼发病。眼底后极部界限不十分清楚的扁平肿块，呈棕色或棕黑色。眼底荧光血管造影早期病灶斑驳状荧光，晚期呈弥漫性荧光区，其中夹杂有色素团块性遮蔽荧光及肿瘤坏死性暗区［2］。（2）脉络膜转移癌：多有原发癌肿病史，发展较快。眼底后极部呈灰黄色、灰白色扁平隆起，边界不甚清楚。眼底血管荧光造影病灶区出现荧光较晚，在静脉早期后出现，后期病灶形成强荧光区［2］。（3）脉络膜血管瘤：多于中年以后发病，多位于眼底视盘附近，呈圆形或椭圆形桔黄色隆起，边界不甚清楚。眼底血管荧光造影在动脉前期或动脉早期即显荧光，可见血管网形态，呈“多湖状”，随即因渗漏而出现强荧光区［2］。（4）脉络膜骨瘤：又称脉络膜骨化症，多见于青年女性，多单眼发病。病灶多位于视盘周围，形态不规则，色泽不均匀，桔黄色或青灰色隆起。眼底血管荧光造影在脉络膜荧光未显影前，病变区即出现斑点状荧光及异常血管干丛荧光，随着视网膜动静脉的充盈而逐渐增强，晚期不减弱，呈持续性强荧光［3］。此病最重要的是CT检查，于后部眼环出现与骨密度一致的影像［4］。（5）视网膜母细胞瘤：脉络膜结核瘤误诊为视网膜母细胞瘤而行眼球摘除者屡有报道［5，6］。视网膜母细胞瘤多发生于婴幼儿。对视网膜母细胞瘤的正确诊断取决于采取综合诊断手段，包括详细病史、全麻下散瞳查眼底、B超、X线拍片、CT扫描、房水中乳酸脱氢酶、细胞学检查。在辅助检查中，以CT和B超检查诊断率高，简便易行。
3 参考文献
[1] 上海第一医学院眼耳鼻喉科医院眼科教研组．眼科学.北京：人民卫生出版社，1987：245～248．
[2] 梁树今，廖菊生，高育英.眼底荧光血管造影释义.下册.石家庄：河北人民出版社，1984：311～313．
[3] 王润生，雷春灵，王树棠.脉络膜骨瘤的诊断及鉴别诊断.眼底病，1989，5（4）：235．
[4] 姜义德、沙淑清.脉络膜骨化症一例.中华眼底病杂志，1994，10（4）：238．
[5] 郭景瑞.幼儿团球状脉络膜结核误诊为视网膜母细胞瘤.实用眼科杂志，1986，4（8）：488．
[6] 刘厚才.幼儿脉络膜团球型结核一例.中华眼科杂志，1988，24（3）：182．
（1998-03-23收稿，1998-07-13修回） |
