and Their Complications
A 10-Year Review
Nancy J.Christmas,MD;Craig D.Gordon;Timothy G.Murray,MD;David Tse,MD;
Thomas Johnson,MD;Scott Garonzik;Joan M.O`Brien,MD
背景：许多不同类型的眼眶植入物用于眼球摘除术后。有关的并发症如感染、裸露、排出及上睑下垂已有报道。
目的：描述连续342例在过去10.5年里，在美国佛罗里达州迈阿密大学医学院Bascom Palmer眼科研究所进行眼球摘除合并眶内植入物植入术的患者及其并发症。
方法：回顾性研究由3名手术者（T.G.M.,D.T.和T.J）完成的眼球摘除合并眶内植入术的医疗记录。用一种标准表格，描述所有随访至少2个月的患者的人口统计资料、眼部诊断、以往眼科手术、植入物的特性及术后并发症。
结果：11种并发症发生在7例患者。4例植入物裸露，其中之一继发感染。3例发展成化脓性肉芽肿，1例出现上睑下垂需行手术治疗，1例眼眶长期不舒适及1例发展为包涵物囊肿。
结论：眼球摘除术合并眶内植入物植入术后的并发症极少，可见于用多孔的及丙烯酸衍生物的眶内植入物。
1583年Bartisch首次描述摘除眼球可治疗眼部疾病1。1841年Farrell和Bonnet介绍了现代的这种手术，1885年Mules在眼眶内容剜出术后植入第一枚眶内植入物2。1年以后，Frost描述了在眼球摘除术后眶内植入物植入术的应用。1941年，Ruedemann提倡使用部分暴露并与眼外肌相贴附的整合型植入物，以改善义眼的运动，他认识到这样做有排出和感染的潜在危险。50年代开始使用完全包埋的整合型植入物，使美容得到了改善，但植入物活动性相当差。
理想的眶内植入物需有良好的运动、美容以及很少出现并发症。各种形态的眶内植入物可供使用3～12。不同材料被用来制造眶内植入物，包括软骨、骨、脂肪、软木、橡胶、金、银、丝、羊毛、铅、象牙、凡士林、丙烯酸衍生物、硅酮、石英、玻璃、钛、及多孔的物质例如聚乙烯和羟基磷灰石（HA）13～19。
其它包埋的、半整合、不规则形状的丙烯酸衍生物植入物也已使用3，6，9。在这种情况下，眼外肌穿过隧道如Allen植入物或跨过沟如Iowa和Universal植入物。
目前最广泛使用的是多孔球形植入物。多孔丙烯酸衍生物是用人工合成的、容易塑型的高密度丙烯酸衍生物粉末制成16。来源于多孔动物珊瑚礁样结构的多孔材料-羟基磷灰石，Perry在1985年将其引进作为包埋的眼眶植入物18,20。这些多孔的球形植入物无毒性、无过敏性和具有生物相容性，它们通过纤维血管的内生与宿主整合16,19,21,22。纤维血管内生理论上为减少植入物的排出或移位和减少继发感染提供了有利条件，而且可以在植入物上钻隧道并插入栓柱，栓紧义眼以提高其活动性，此乃其它植入物所缺乏的特征。
尽管文献上有许多成功使用眶内植入物的报道3，6～9，16，23～28，有些报道可发现一些有关眼眶植入物相关的并发症，例如裸露、感染和栓柱排出6，13，19，23，29～38。我们描述342例在过去10.5年在美国佛罗里达州迈阿密大学医学院Bascom Palmer眼科研究所进行眶内植入物植入术的患者及其并发症。
患者和方法
患 者
在使用病例资料前，眼科研究所评估委员会获得了迈阿密大学的批准。回顾病例资料共405例从1987年1月1日到1997年6月30日在Bascom Palmer眼科研究所进行原发性眼球摘除合并眼眶植入物植入术（由T.G.M.,D.T.和T.J.行手术）的患者。分析了所有病例，但只报道随访至少2个月以上的342例患者的资料。手术时患者的平均年龄为49岁（范围为0.17～91岁），平均追踪97.2周（中位数为78周；范围为8～460周），男性187例（54.7%），女性155例（45.3%）。该人群的人口统计资料包括：白人228例（66.7%）、非洲美国人47例（13.7%）、西班牙人48例（14.0%）、其他12例（3.5%）和不明人种7例（2.0%）。
原发手术的原因包括诊断为脉络膜黑色素瘤104例（30.4%）、视网膜母细胞瘤39例（11.4%）、眼球破裂14例（4.1%）、疼痛难忍的已失明眼162例（47.4%）、转移性癌2例（0.6%）和其它各种诊断21例（6.1%）（表1）。共计208例在眼球摘除术前已进行了治疗，其中敷贴放射治疗6例，体外放射线治疗5例，破裂眼球修补术9例和其它一些眼科手术188例。最后组织病理学诊断包括眼球萎缩、眼球痨、外伤或角膜溃疡继发眼球破裂、中央视网膜静脉阻塞或Coats病继发新生血管性青光眼、增殖性玻璃体视网膜病、视网膜脱离、恶性黑色素瘤、髓样上皮癌、眼内炎、原始玻璃体增生症、小眼球及鳞状细胞癌眼内蔓延。
在本研究系列中使用的丙烯酸衍生物植入物包括球形（8例）、Iowa型（29例）及Universal型（1例）（表2），微孔植入物仅限于羟基磷灰石（275例）和多孔聚乙烯（Medpor）（22例），使用硅酮植入物（6例）和玻璃植入物（1例）。288例（84.2%）的植入物被包裹在供体巩膜壳内。植入物大小平均20mm（中位数为20mm；范围为14～22mm）。5枚羟基磷灰石植入物进行了钻孔并插入栓柱。
表1 眼球摘除术指征
表2 植入物类型
手 术 技 术
这种手术以前也有报道39。简言之，进行眼球摘除术时，用Wescott剪刀沿角膜缘360°剪开结膜和Tenon囊，湿手术野电凝止血。在4个象限用Steven剪刀剖分，4条直肌中的每一条都用眼肌钩分离并清除其周围与Tenon筋膜的粘附；用一双臂5-0 Polyglactin可吸收缝线套牢，并在每一缝线末端牢固缝合；然后从眼球上剪断直肌腱，从眼球上剖分出上斜肌和下斜肌。用Foster眼球摘除器或长Metzenbaum剪刀深入眼眶剪断视神经，从眼窝里取出眼球并送病理实验室以检查所有的病例。如果植入物要包埋在供体巩膜内，就做一个巩膜窗口，然后把植入物置入眶内。4条直肌被牢固地缝在巩膜窗口上。用5-0 Polyglactin可吸收缝线双层间断缝合并关闭Tenon囊，用7-0 Polyglactin可吸收缝线连续缝合结膜。在伤口处涂抗生素眼膏，并嵌入一个保形物，然后加压包扎。
在术后每次就诊时评价眼窝情况。眼窝的活动性是通过评价患者在注视主要眼位时的活动情况主观地评定，美容效果是通过评价眼睑的轮廓及其与对侧眼的对称性主观地评定，同时记录整个术后期间发生的并发症。结 果
术后平均随访97.2周（中位数为78周；范围为8～460周）。在此期间，没有发现眼眶出血或植入物移位的病例。7例发生并发症（表3），这些并发症发现在眶内植入物植入术后7天到25个月，这些患者年龄从4岁到89岁（平均为56.3岁），其中男性3例，女性4例。6例在眼球摘除术前接收过治疗或手术。最后组织病理学诊断包括视网膜母细胞瘤、外伤性眼球破裂、穿孔性角膜溃疡、眼内炎和眼球痨。
表3 7例眼眶植入物并发症患者的临床资料
发现4例植入物裸露的病例，1例与复发性感染有关，2例与结膜裂开或与植入物缺乏结膜覆盖有关。其中2例植入物小范围裸露，1例自发愈合，另外1例在裸露处钻孔并置入栓柱。另外2例由于植入物部分排出，裸露范围较大，2例均行植入物取出术，其中1例更换了植入物。
有1例长期不舒适达3年多的患者出现眼眶剧烈疼痛。对该患者使用一球形植入物替换了Iowa植入物。
1例在眼球摘除合并眼眶植入物植入术后出现明显的上睑下垂，上睑下垂大于2mm，建议手术矫正。
3例眼窝内发展成化脓性肉芽肿，3例的肉芽肿均被切除，但有1例的炎症多次复发。发现1例眼窝包涵物囊肿并未作治疗。
发生并发症的患者在出现并发症之前没有1例进行了钻孔或栓柱植入术。
患者大约在术后6～8周安装义眼。所有患者都有良好的眼窝活动性和良好的美容效果。
[1] [2] 下一页 |
