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评 论
理想的眼眶植入物应具有良好的活动性和美容效果且很少并发症。许多作者2，4，7，18，20提倡将植入物完全包埋使其移位和排出减到最小程度，眼外肌附着在植入物上提高了活动性和美容效果。微孔羟基磷灰石植入物满足了上述标准，因此，正如本研究证实的，现已开始流行。其它类型植入物，例如多孔聚乙烯球（Medpor）和丙烯酸衍生物，包括球形和旧式半整合的Iowa及Universal植入物，亦应用于本研究系列中在原发性眼球摘除术后。单纯硅酮和玻璃的植入物较少使用。
我们的研究系列中并发症很少，发生率为3%。5枚植入物与义眼整合而钻孔，由于数量少，不足以评价该手术的并发症。所有342例患者最后的容貌和眼窝或义眼的活动性都被手术医生判定为良好，甚至大部分没有置入栓柱的羟基磷灰石置入病例也是如此。然而我们的观察是以主观的评分为基础，因此较之以照片和测量为基础的客观评分标准来评定的可信度较差。在我们的研究系列中，使用了不同类型的植入物，但是因并发症数目少，难以用统计分析方法来判断最好的植入物。同时，基于组织病理学诊断结果显示，我们回顾眼球摘除术的指针与并发症无相关性。
一些研究探索多孔植入物的使用及其并发症（表4）。Karesh和Dresner16报道21例平均随访19个月后多孔聚乙烯植入物无排出、感染或裸露。报道羟基磷灰石植入物裸露的发生率为0%～22%5，23～26，29，34，37。Nunery及其同事们36指出羟基磷灰石植入物裸露的发生率（11.1%）比硅酮球的（0%）高，他们同时也注意到羟基磷灰石植入物术后炎症发生率增加36。Buettner和Bartley29提出羟基磷灰石植入物的裸露与由植入物本身或由迟发性纤维内生刺激引起的炎症反应有关。Remulla及其同事们19强调包裹植入物以更好地防止其排出的优越性；这些作者未能找到术前诊断或治疗与植入物裸露率的相关。Kim及其同事们35证明羟基磷灰石植入物小范围裸露（＜3mm）可自行愈合而较大的缺损需手术治疗。Goldberg及其同事们31指出使用羟基磷灰石植入物。甚至在出现裸露时，与使用硅酮或丙烯酸衍生物植入物时出现裸露比较，很少会导致排出或感染。Ashworth及其同事们23报道60例羟基磷灰石植入术：在原始植入物组中植入物裸露3例(11%)及发展成眶蜂窝织炎1例(4%);在他们的第二次植入物组中，植入物裸露1例，结膜囊肿1例，眼窝感染1例及植入物偏中心3例。Shields及其同事们26描述了100例羟基磷灰石植入物，他们报道术后眼眶剧烈疼痛6例，伤口水肿2例及糜烂1例。如同本研究系列所示，Shields等非钻孔患者的美容效果良好者占98%，活动性良好者占99%。在他们随后报道的250例羟基磷灰石植入物患者中，Shields等28描述了合并薄结膜8例，糜烂4例及眼眶感染1例。Jordan及其同事们33描述了2例羟基磷灰石植入物内发生脓肿。
表4 有关眼眶内植入物并发症的研究
来源,年 总例数 发生并发症
例数(%) 植入物类型 例数/并发症 Spivey等9,1969 430 80(19) Iowa 8/上睑下垂,6/浅结膜囊,4/睑外翻,3/剧烈疼痛,14/排出,
3/过度活动,19/排泄物,9/义眼排出,6/水肿,5/伤口裂开,
3/不舒服 Tyers和Collin12,1985 41 24(59) 棒球型 4/排出,2/裸露,9/上睑下垂,5/浅穹窿,1/植入物移位
3/结膜囊肿 Helms等13,1987 1 病例报告 玻璃 后部颅内移位 Dutton5,1991 50 3(6) 羟基磷灰石 1/栓柱置入差,2/包埋栓柱 Buettner和Bartley29,1992 37 8(22) 羟基磷灰石 裸露 Goldberg等31,1992 6 6(100) 羟基磷灰石 裸露 Shields等26,1992 100 15(15) 羟基磷灰石 6/剧烈疼痛,1/排泄物过多,2/极度水肿,1/糜烂,
2/包埋栓柱(1/排出),3/咔嗒响 Nunery等36,1993 59
78 6(10)
1(1) 羟基磷灰石
硅酮 裸露
裸露 Shields等28,1993 250 15(6) 羟基磷灰石 8/结膜薄,4/糜烂,1/眼眶感染,2/栓柱排出,3/咔嗒响 DePotter等24,1994 60 7(12) 羟基磷灰石 2/糜烂,5/结膜薄 Karesh和Dresner16,1994 21 0(0) Medpor 无 Kim等35,1994 6 6(100) 羟基磷灰石 裸露 Leatherbarrow等8,1994 44 10(23) 棒球型 2/结膜裂开,1/剧烈疼痛,4/上睑下垂,3/植入物移位,2/裸露 el-Shahed等30,1995 1 病例报告 羟基磷灰石 裸露 Fan和Robertson6,1995 186 6(3) Allen 2/裸露,4/组织破裂 McNab25,1995 100 15(15) 羟基磷灰石 7/植入物过大,3/巩膜裸露,2/珊瑚裸露,3/下穹窿浅 Remulla等19,1995 101 11(11) 多孔型 裸露 Ashworth等23,1996 60 10(17) 羟基磷灰石 4/裸露,1/结膜囊肿,1/眶蜂窝织炎,1/眼窝感染,
3/植入物偏中心 Jordan等33,1996 2 2(100) 羟基磷灰石 脓肿 Kaltreider和Newman34,1996 154 43(28) 羟基磷灰石 21/裸露,4/感染,1/异位,7/结膜损伤,2/栓柱排出,2/栓柱异位,
3/膜肥厚,1/义眼的修整,2/外表改变 Oestreicher等37,1997 100 3(3) 羟基磷灰石 裸露 本研究 342 11(3) 见表3 见表3
Iowa植入物最常见的并发症是晚期裸露和植入物可能被排出。Spivey及其同事们9也描述了植入此类植入物出现上睑下垂和疼痛。如Anderson及其同事们所论证的那样3，Universal植入物被设计来缩短长时间的植入手术操作及降低与Iowa植入物有关的植入物排出发生率，同时又具有良好的活动性。使用这种半整合植入物的禁忌症包括先天性眼球震颤和严重的疤痕形成。Fan和Robertson6证明Allen植入物引起的表层组织破裂（2.2%）及裸露（1.1%）的远期发生率低，且具有令人满意的活动性。
一些手术技巧可用来减少眼球摘除术合并眼眶植入物植入术后的并发症。这些技巧包括选择大小适当的植入物、将植入物植于眼眶深处、用供体巩膜包裹植入物、在植入物上精细地关闭前Tenon囊、确保植入物上方无张力及使用向后拱顶的义眼以减少磨损。
眼眶植入物已使用了一个多世纪，可能发生严重的并发症，但正如本研究所证明的,它们并不经常发生。还需对不同类型植入物的远期利弊继续评价。
From Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine, Miami, Fla (Drs Christmas, Murray, Tse, and Johnson and Mr Gordon); SNG Prosthetic Eye Institute, Boca Raton, Fla (Mr Garonzik); and the Department of Ophthalmology, School of Medicine, University of California at San Francisco (Dr O'Brien).
参 考 文 献
Arch Ophthalmol 1998;166∶1199-1203 上一页 [1] [2] |
