作者：李颖，王从毅，吴利安，倪伟，张林，杨新光
0引言
超声乳化白内障吸出术是以损伤小等优点在临床普遍开展，但我们还是在临床中发现一些年龄相关性白内障患者行超声乳化术后，自觉眼干涩、畏光、视力波动等. 还有一些患者6 mo或1 a后出现干眼症状. 随着近几年对干眼症的研究及认识，我们意识到术后的眼部不适可能与泪膜稳定性的变化有关，因此，我们观察了一组年龄相关性白内障患者术后早期泪膜稳定性的变化，以了解手术对患者泪膜功能的影响.
1对象和方法
1.1对象
200307/200312我院住院并确诊为年龄相关性白内障患者:随机抽取80(男43,女37)例90眼. 年龄52~80(平均66.5)岁. 排除眼外伤、其他眼病史及全身疾病史，均为第一次行白内障手术；所有患者均行透明角膜切口超声乳化白内障吸除及折叠式后房型人工晶体植入术. 手术顺利，无并发症出现.
1.2方法
术前常规检查外分别行泪液分泌量的检测、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色检查，所有检查均由一人在同一暗室、同一裂隙灯下、同一时间内完成. 严格遵守双盲原则，努力取得被检者的配合. ①Schirmer试验(SIt):采用中国天津晶明新技术开发有限公司提供的标准5 mm×35 mm Whatman型（Whatman 41号）国产滤纸. 嘱患者端坐于检查室中，检查者将滤纸的首端反折成5 mm,轻轻置于被检者下眼睑结膜上中外1/3交界处，另一端自然下垂，嘱患者轻轻闭眼，5 min后取出滤纸,记录泪眼浸湿滤纸长度. 连续做两次，取平均值. ②泪膜破裂时间测定(BUT): 将10 g/L荧光素钠滴入被检者结膜囊内，嘱患者眨眼，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT，连续测量三次，采用秒表记录，取平均值. ③角膜荧光素染色测定标准：将20 g/L荧光素钠滴入结膜囊内观察角膜荧光素染色情况. 无角膜荧光素染色者为阴性；角膜荧光素染色阳性仅占角膜一个象限者为（+），角膜荧光素染色阳性占角膜两个象限者为（），角膜荧光素染色阳性占角膜三个象限者为（），角膜荧光素染色阳性占整个角膜（）. 确诊为年龄相关性白内障患者均在球周麻醉后行透明角膜切口超声乳化白内障吸除联合后房型折叠人工晶体植入术. 超声乳化仪使用美国Alcon公司. 术中未出现并发症及其他特殊情况，手术顺利. 术后采用妥布霉素及地塞米松眼液局部滴眼，每日4次，连续1 mo. 所有手术均由一人完成. 手术后1 d, 7 d, 1 mo及3 mo行SIt试验检测、泪膜破裂时间及角结膜荧光素染色，检查方法与术前相同.
统计学处理： 按统计学SPSS 2Samples paired ttest程序处理. P<0.05为差异有统计学意义.
2结果
在90眼中术后完全随访38眼. 与术前相比，术后1~2 d，BUT明显缩短（t=15.816, P<0.001），SIt明显增加（t=10.199, P<0.001），角结膜荧光素染色为（+）伤口处角膜水肿；术后1 wk时SIt测定恢复术前水平,差异无显著意义（t=1.926, P>0.05）；术后1 mo BUT测定, 差异无显著意义(t=3.472, P>0.05，Tab 1)，角结膜荧光素染色及伤口处角膜水肿基本恢复到术前水平.表1年龄相关性白内障超声乳化术后泪膜稳定性变化（略）
3讨论
3.1年龄相关性白内障超声乳化术后泪膜稳定性变化正常的眼表面覆盖一层泪膜，而稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础. 任何原因引起眼表面的损伤均可致泪膜的异常，从而引起干眼症. 泪膜稳定性的破坏将是导致眼表疾病发生的第一步. 评价泪液膜稳定性主要是通过Schirmer试验、泪膜破裂时间BUT测定、角结膜荧光素染色的结果. 本研究临床观察中发现年龄相关性白内障术后泪膜的稳定性下降，BUT明显缩短，泪液分泌量明显增高. 与术前相比，尤以术后1~2 d明显（P<0.001），角膜荧光素染色为（+）伤口处角膜水肿，术后1 wk时， SIt检测无明显差异，术后1 mo BUT测定, 差异无显著意义，角结膜荧光素染色及伤口处角膜水肿基本恢复到术前水平. 术后3 mo时，随访的患者中术前泪膜正常的患者，术后基本可恢复正常，术前泪膜不稳定的患者13例中有5例泪膜没有恢复到术前水平. 这些患者早期只表现为泪膜稳定性下降，临床表现为眼干涩、畏光、视力波动等，有一些患者6 mo或1 a后出现干眼症状. 临床的观察提示对于那些术前泪膜不稳定的患者来说，在手术之前应注意早期的治疗；对于术后泪膜稳定性没有恢复到术前水平的患者来说，应注意干眼的发生和早期的治疗.
3.2影响年龄相关性白内障超声乳化术后泪膜稳定性变化原因正常的眼表面覆盖一层泪膜，而稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础. 任何原因引起眼表面的损伤均可致泪膜的异常，从而引起干眼症. 泪膜是眼表免疫防御系统的重要组成部分. 正常眼表面稳定的泪膜依赖于泪膜的脂质层、水液层、黏蛋白层的量和质的正常及泪液动力学的正常. 泪膜的不稳定将使泪膜屏障的完整性受到破坏，细菌毒素及抗原性物质易于直接与角膜上皮接触，导致角膜的免疫病理反应和损害. 泪膜稳定性的破坏将是导致眼表疾病发生的第一步［1］. 泪膜对维持角膜的生理功能犹如唇齿相依关系,正常人在两次瞬目动作之间泪膜能保持其完整性. 如果破裂时间过短,则必然会引起角膜组织的干燥,影响角膜的透明性. 而正常的泪膜破裂时间决定于结膜杯状细胞分泌的泪膜内层、黏蛋白的亲水作用正常与否和角膜上皮的完整性. 如果杯状细胞正常功能丧失或减弱,则黏蛋白产生量减少,从而影响泪膜的亲水作用,破坏泪膜的完整性. 引起泪膜不稳定的因素很多. 近几年国内外的研究发现，部分眼科手术会影响手术眼泪膜的正常生理功能,白内障、青光眼手术、角膜移植术以及角膜屈光手术均会引起眼表面泪膜的改变,甚至导致干眼发生［2-4］. 在临床工作中,我们发现有相当一部分白内障超声乳化术后尽管视力恢复良好,但患者诉眼干、异物感、视力波动等主观不适. 分析其原因认为是由于手术后角膜感觉减退、角结膜上皮组织脱失缺损而导致眼表组织结构的完整性遭到破坏而引起；同时，泪膜中黏液、蛋白质、脂质和电荷的改变导致泪膜稳定性下降. 影响白内障超声乳化术后泪膜稳定性明显下降可能的因素为手术中的机械性损伤,手术后炎症反应、组织水肿及创口愈合过程影响泪膜的修复；手术中表面麻醉眼药及手术后滴眼液中的防腐剂和激素等的多次使用均对眼表面上皮组织产生损害，从而影响术后泪膜的稳定性. 鉴于上述透明角膜切口超声乳化白内障吸除术后泪膜改变的特点,我们提出其预防措施:①术前应常规行角结膜上皮染色、ＢＵＴ和泪液分泌量检查，对于检查异常的患者，应排除干眼症，同时给予治疗，选择手术时机，术后早期进行干眼症治疗; ②术中尽量缩短超声乳化时间,最大程度减轻角膜结膜上皮组织的损伤［5］; ③术中动作应轻柔,以保护角膜上皮、内皮组织免受损伤［5］; ④术后适量滴用人工泪液类眼液,早期预防及治疗.
【参考文献】
［1］ 李颖，张林. 自体角膜缘干细胞培养移植研究进展［J］. 第四军医大学学报,2003；24（4）：379-381.
Li Y, Zhang L. Progress of autologous limbal stem cells cultured transplantion［J］. J Fourth Mil Med Univ, 2003；24（4）：379-381.
［2］ Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG.Effect of laser in situ keratomileusis for hyperopia on tear film and ocular surface［J］. J Refract Surg, 2002;18(2):113-123.
［3］ Fust A, Veres A, Kiszel P, et al. Changes in tear protein pattern after photorefractive keratectomy［J］. Eur J Ophthalmol, 2003;13(6):525-531.
［4］ Inoue K, Okugawa K, Kato S, et al. Ocular factors relevant to keratoepitheliopathy in glaucoma patients with and without diabetes mellitus［J］. Jpn J Ophthalmol, 2003;47(3):287-290.
［5］ 李颖，张林.大泡性角膜病变的病因及治疗［J］. 第四军医大学学报, 2002；23：61-63. |
