【关键词】  断裂吻合术

　　作者于2001年8月至2005年8月，对73例急性和陈旧性外伤性下泪小管断裂患者采用显微镜直视下吻合手术，取得了较满意的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  73例患者中，男57例，女16例；年龄14～56岁。车祸撞击伤29例，拳击伤和抓伤37例，锐器切割伤5例，动物抓咬伤2例。伤后12h内就诊67例，2～9d创口缝合后就诊 6例。泪小管断裂部位：距泪小点 5.0mm以内 4例，5mm以上 69例。左眼病变54例，右眼 19例。

　　1.2  手术方法  (1)术前准备：将患者头位做适当的调整，一般往创口的鼻侧倾斜，尽量放大显微镜的倍率，使显微镜能够清晰地显示创口近鼻侧的肌肉组织纤维纹理为宜，得到良好的术野。(2)麻醉：以爱尔卡因或地卡因眼药水频滴创口和患眼，如患者仍然觉得疼痛可用2%利多卡因加盐酸肾上腺素在创口的下端深部做局部浸润麻醉或眶下神经阻滞。作者认为在充分的表麻后不需要再过多的注射麻醉药，也不要离创口过近，以避免创口组织出血和水肿，影响下一步操作。(3)寻找断端：急诊患者可借助手术显微镜，按泪小管的解剖位置，在伤口处寻找到下泪小管的鼻侧断端。一般断裂部位靠近泪小点在5mm以内，且创口为切割伤者，多可在泪阜下沿线方向找到典型的喇叭口样管状组织。如果断裂部位离泪小点较远，且为钝挫伤者，一般很难在浅表部位找到断端，可从上泪小点插入泪道探针直至泪囊，轻压探针尾部将泪囊部组织顶起，然后在显微镜下用棉签反复擦拭拨找，可快速找到泪小管的鼻侧断端。陈旧性泪小管断裂患者应拆除缝线，分离创口，剪除瘢痕，充分止血后用上述方法找到断端。尔后以8-0无损伤组织缝线在泪管两侧断端及其周围组织的上、下、前缘留置三根缝线，不要穿透泪管全层。(4)吻合断端：取硬膜外麻醉导管，检查侧孔有无闭塞，剪取8cm长度，用一8cm长的针灸针作为导丝，但其尖端不可抵触导管的盲端，以免戳穿导管。这时拔出泪道探针，将导管由下泪小点插入，在显微镜下轻提留置缝线，使断口暴露和张开，让导管准确进入鼻侧断端并进入泪囊，改垂直方向将导管轻松地送入鼻泪管，留3cm左右在外。拔出针灸针，将留置缝线拉紧打结，并分层缝合肌肉，皮肤，将外露的导管粘贴固定在眉弓皮肤上，缝合时要避免下睑和泪点外翻。 (5)术后治疗：术后第2天可拆除敷料，局部用抗生素眼药水和眼药膏，5d后皮肤拆线。1周后以庆大霉素、地塞米松和贝复舒眼药水冲洗导管 1次/周，并嘱患者小心转动导管1次/d。两个月后拔出导管。拔管后，以庆大霉素、地塞米松和贝复舒眼药水冲洗泪道1次/2d，并将复方妥布霉素眼药膏注入泪道，连续3～5次。

　　2  结果
   
　　本组患者术后均随访6个月～2年，术后均无明显瘢痕，无泪小点和下睑外翻畸形。69例术后无泪溢，冲洗泪道通畅。4例拔管后出现泪溢症状，泪道冲洗提示下泪管堵塞，先以ND：YAG激光打通堵塞处，然后按上述拔管后的治疗方法，连续5次后溢泪消除，泪道通畅。

　　3  讨论
   
　　临床上下泪小管断裂常见原因是眼部受到钝击伤后，下眼睑及内眦部皮肤断裂，导致下泪小管被“拉断”。当时患者眼部肿胀明显，创口暴露不良，而且常会合并眼部和全身的其他损伤，患者合作较差，因此泪小管断裂容易被漏诊或不能及时准确地完成吻合术，而使患者留下泪溢的并发症。作者认为要快而好的完成手术应做到以下几点：(1)快速准确地找到鼻侧断端是前提。下泪管的解剖走向是沿着泪阜的下缘朝向内眦韧带下方与泪囊相连。一般认为断端距下泪点<5mm时，在距睑缘2mm内找；>6mm者，在距睑缘3mm内找；>8mm者，在近内眦韧带附近找［1］。作者认为除锐器切割伤可以在平整表浅的创口找到断端，大部分泪管鼻侧断端位置很深，尤其是二期手术者。可能因为眼睑部泪管及周围组织活动度大，而越靠近泪囊的泪管活动度越小，所以在外力的拉扯下，泪管会在活动度相对小的部位断裂，因而断端一般在泪囊附近。要找到创口深部的断端，显微镜下清晰的术野是关键。如无禁忌证，可让患者头位向鼻侧偏斜，以使显微镜光照直达创口鼻侧深部。因为创口一般小而深，为了得到更好的术野，手术中要避免加重创口组织的水肿，所以术中不要做局部浸润麻醉，在没完成泪道吻合前也不要做泪道冲洗。从上泪小点插入泪道探针至泪囊，再轻压探针尾部，可以使泪囊部周围组织由深部突起，显微镜直视下在其附近可以很快找到白色管状断端。作者曾为一泪管断裂后7d的患者手术，松解创口，剪除瘢痕后，在显微镜下始终找不到断端，后来插入探针，分离泪囊周围组织，发现断端就在泪管和泪囊交接处。(2)合适的泪管支撑材料和吻合方法是关键。聚乙烯硬膜外麻醉导管表面光滑，有一定的韧性和硬度，盲端圆润光滑，不会损伤泪管，侧孔漏水，不容易堵塞，而且取材方便。但术前应注水检查，因为作者曾遇到导管不漏水的情况。针灸针作为导管内芯，因其尖端锐利，所以导管要比针灸针略长一点，避免戳破导管盲端。显微镜下断端的缝合是很重要的。所以在吻合前先做留置缝线的缝合会更准确和简单，也可以避免缝穿泪管的全层。而且吻合时轻提三根留置缝线，可以使断端口微张，方便将导管插入。最后将缝线结扎，并紧密缝合泪管周围组织。(3)术后治疗很重要。术后每周以庆大霉素、贝复舒和地塞米松药水冲洗泪道，可以起到抗感染，促进表皮修复和防止瘢痕肉芽增生作用。本组选择术后2个月后拔管，因为瘢痕收缩固定约4～6周，过早拔管会影响手术效果［2］；而导管保留时间过长会刺激吻合口肉芽增生，也会影响手术效果［3］。拔管后以庆大霉素、地塞米松和贝复舒眼药水冲洗泪道，并将复方妥布霉素眼药膏注入泪道，这样可以避免拔管后吻合口的狭窄和粘连。拔管后泪道冲洗不通畅者，可能系泪小管断裂吻合术后，由于断端愈合后形成瘢痕及泪小管不同程度的解剖移位造成［4］。及时用ND：YAG激光打通堵塞处，再连续行泪道冲洗和注药，最后也可以获得很好效果。　　作者认为在手术显微镜下直视手术对组织损伤极小［5］，上泪小点泪道探针插入可以更好的暴露泪管鼻侧断端，两侧泪管断端留置缝线使泪管的吻合更方便和准确，针灸针和硬麻导管配套使用，使导管得以快速顺利地进入下泪道，术后泪道冲洗和注药可以避免泪管瘢痕粘连。因此，显微镜直视下下泪小管吻合术可取得满意的效果。

　　【参考文献】

　　1 罗红，范寒桂，陈贵芳. 硅胶管支撑泪小管断裂吻合术.眼外伤职业眼病杂志，2001,23(4):430～432.

　　2 张琴，方洵晔.泪小管断裂吻合术的体会(附32例报告)，眼外伤职业眼病杂志，2002，24(11)：686～687.

　　3 周雄，黄震，周和政，等.泪小管断裂修复术89例. 眼外伤职业眼病杂志，2000，22(2)：101.

　　4 Slonim CB.Dog bite-induced canalicular laceration:a review of 17 cases.Ophthal Plast Reconstr Surg,1996,12:218～222.

　　5 朱丽丽，于波，翟丕力，等.泪小管断裂吻合术89例临床分析. 眼外伤职业眼病杂志， 2005，27(2)：145～146.