中西结合眼科概念中比较精确且能用之于指导临床实践的是“取中西医各自所长而去其短”，在这一原则理论下，以临床实践为基础，中西医两种理论体系融会贯通为指导，包括现代基础医学的免疫学、生物化学以及其他各种指标为疗效观察与诊断依据，并佐以医学哲学思想作为评价纲领。这样通过长期的中西医结合眼科临床实践研究工作，体会到过去辨病加辨证的中西医结合眼科方法已经不适应临床的需要，更不能适应现代医学科学的迅速发展，而且在临床病证相加的过程中暴露出很多的问题和缺点。为此，笔者从1990年开始根据家父汤子云老中医眼科之卓见，逐渐将中西结合眼科四辨优化（简称四辨）即“辨病、辨证、辨病理生理、辨中西药理”作为指导临床治疗的核心，先后对病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、匐行性角膜溃疡、虹睫炎、干 燥综合征、春季性结膜炎、糖尿病眼底病变等疾病作四辨治疗，其临床效果有明显优势，且缩短了疗程，节约了医疗费用，对发展中西医结合眼科有临床实际意义。

　　1 辨病和辨证（包括辨型）的优缺点评价

　　人们对疾病了解的层次愈加深入，层次也逐步进入深层，因此对“病”和“证”的认识也应深入。可是到目前为止，习惯停止于“证”和“病”的隶属框架，包括对诊断标准或证的标准规范均缺乏评价，事实上原来的辨病或辨证已不适应当前的中西医结合眼科的发展，所谓“病”已逐渐认识到并不是完全的“病”而是“证”，有的病却可能是另一种病的现象，因此单纯辨病就不能反映病人疾病的本质。而停止于现象不把握本质的治疗方法只是暂时的、浅表的。如葡萄膜炎这一疾病的诊断，可能是糖尿病引起，也可能是肺炎、骨髓炎所致，亦可能是风湿性或结核性病变逐发等等，而其治疗方案完全不同，如仍按“葡萄膜炎”常规治疗，当然效果不佳。

　　辨“证”的优缺点评价:辨“证”有几种含义。

　　第一，辨别症状属性不同而予以归类。抽出症状、体征的属性、共性，然后分门别类进行归纳组合。如目睛红肿、发热面赤、脉洪数有力、溲赤便秘、舌质红、苔黄燥、胸腹灼热等症状均为疾病“热”的属性。相反，寒实症（阴寒盛）则为寒的属性。从上“属性抽出概念”虽能反应本质，但仅反应初级本质，因为它是外部表现的共性，无法了解内在的实质层次，即内在个性。这种方法是现象中推论本质的方法。

　　第二，证也可以是各种外部表现的综合概念，是通过现象综合了解本质，仅仅是将疾病现象“证”作为入门向导的一种开始，虽然作为去伪存真，由此及彼，由表及里的推导过程，浅显易懂，有规律可循，但是缺乏深入探索和重“个性”研究，缺少掌握丰富资料以示区别。因此辨证仅是疾病征象属性的归类和组合，是症状、体征治疗的进一步属性治疗。目前虽有微观辨证，然而微观辨证的属性无法分辨或分辨不清。

　　第三，辨证是辨病的补充，是在辨病治疗的基础上添加属性治疗，而中西医结合眼科将中医眼科和西医眼科合二为一，必须创立一种对每一病症有规范的实质性治疗的方案。故停止于辨“证”的观点决不能全面掌握疾病本质及其发生发展规律。辨证和辨病中辨型的评价:辨型是通过病、证过程中的发展，在发展过程中把型和证结合起来，这种结合揭露疾病本质是有利还是有弊?分型本是根据疾病的不同特点予以归类，有利于人们掌握其不同的共性，本来应该加上其他特性的分型才是发展的补充。然而与辨证结合加上一个型字这并不意味着发展，仅是把证固定起来，这样把证、型固定起来，其优点是在科研中便于总结，可评价治法的疗效。其缺点在于证随病情变化而变化，证诸临床，病、证、型的变与不变亦没有两个完全一致的病人，更何况仍然用原证治法则属性治疗必有失当。

　　2 “四辨”的提出及其临床应用

　　如前述，四辨是辨病、证、病理生理、中西药理，“四辨”中首要的是辨病，辨病不清往往是治疗失败的关键。在深入辨病的基础上同时辨病机和辨病因即有了初步的印象，在深入探索病机的过程中即会逐步阐明病变脏器与脏器之间的内在联系，并确定它与证之间的关系。同时也对各种病变环节之间的主要环节病理生理的掌握有了一定的基础。

　　2.1 辨病理生理的重要性 中医的病机和西医的病理生理是同一事物的两种叙述方法。中医以概括性、共性、整体性特征见长，西医以其唯物、细致、微观、说理清楚独优。二者结合，粗细共审，优化求同，不顾此失彼。在临床上，常见到不同矛盾现象存在于同一病人身上，如果不全面慎重分辨，往往从一个极端走向另一个极端，在已经阴阳失调的基础上引发新的病理生理改变，并发新的病证，在这种情况下，如果不从复杂的病机中恰当处理，则越治越变生他证，即我们临床常说的标本颠倒，阴阳反差，而终成痼疾。为了避免类似情况的发生，必需切断病机，扭转继发新的病理生理，如祛风明目法可减低结膜毛细血管的通透性增加致密性，而其病因风邪中的病毒、细菌等致病因子，辅以抗菌、抗病毒药物彻底阻断其病势发展，则可获理想的效果。

　　2.2 四辨优化与眼病因素集合 世界上任何事物的运动 变化都是复杂多变的，病也是一样错综复杂。疑难复杂的角膜病、眼底病更是如此。尽管教科书中病、证、型关系能使复杂疾病医疗写作规范化、标准化，治疗模式化。传统的家传或师传眼科，其玄妙之处在于个性化。二者都包含了常见的病因病机与病理生理，但不可能全面考虑其他因素，如难治性眼病加杂症、合并症，再加上医源性因素、药源性因素、心理因素、社会因素、环境因素、精神因素、饮食因素等等，组成一个盘根错节的系统及其分支，在这些因素中又矛盾重重，治疗常难以优化方案。因此，四辨优化从个性入手，抓住病因集合中的主要矛盾，综合或逐一解决。如此应用，有别于科班或经验医疗，在共性的基础上突出个性治疗。

　　3 四辨优化疗法

　　“四辨”的内容实质，最后应该落实在治疗方案的建立和中西药物的优化应用上。不论建立什么治法，这一治法所选用的药物，不管是中西药、植物药、虫类药、矿物药，还是化学药物、生物制剂等，都应平衡组合，不能相互牵制或对抗。四辨是建立治法的最优化基础，但是具体对每一种药物，必须结合治法，根据个体病人病情做最优考虑，可以西药为君中药为臣佐使，也可以用中药为君西药为臣佐使，但必须考虑药物的两面性，没有一个药物是绝对无害的，不论中西药、补药、泻药，比如难治性、病毒性、真菌性角膜炎、慢性葡萄膜炎等病，则必须根据病因、病证、病机、主要病理生理结合中西用药后，对前述四辨的效果是好是坏，或又好又坏，如属有利有弊时，则其在治疗中应预想药物用后利弊的关系如何，又怎样权衡，权衡时的依据及预后是否与临床符合，这些都要通过临床密切观察加以验证。

　　3.1 从中西医两种不同理论体系指导下，从总的方针看待治疗疾病对象的利弊分析。

　　3.2 针对具体病人分析病因，采取最优方法去除病因，根据病机阻断病理环节用药，病因病理是不可分割的疾病过程并相互关联，临床分析应排除病变过程中的阶段分析，或某一点或一个侧面的分析，否则，误导以偏概全，而应该分析其全过程，并弄清因果关系，从疾病恶性循环中进一步阐明相互作用的因果关系，因此，“四辨”的用药原则首先要去除病因，病因不去往往是“难治”的重要因素之一。

　　3.3 中西医结合眼科辨病、辨证和辨病理生理是治疗疾病的手段和方法，辨中西药理的结合才是治疗眼病取得最佳效果的关键。因此，研究每一味中西药物对人体疾病的治疗作用以及药物相互之间，包括中药与中药之间、西药与西药之间、中西药物之间的相互作用以及与疾病病理之间的反馈作用，其中包括相反相成，相辅相成，相互抵消，相互对抗，药物毒副反应等等，总之，以最优化为主要目标，对于中药的免疫调节作用，尤其是免疫平衡作用，均应遵循阴阳平衡原理，如清热明目、退翳明目、滋阴明目、健脾燥湿明目等，均能达到免疫双向调节，消除病理反应之效果。

　　3.4 最优化中要明确并深入了解药物之缺点并尽量避免之，不能避免时用其他方法纠正其缺陷，不论中西药物均有其毒副作用或致病作用，除治疗作用外，还有其他致病恶化作用，均需一并考虑，扬长避短，相得益彰，才是中西医结合眼科从理论到临床，务实于疗效的最佳方法。

　　作者单位:417100湖南省涟源市漆树医院眼科