作者：卓曼云，戎志斌  

　　黄斑病变是以黄斑部色素紊乱，或渗出、出血为特征的眼病，是老年人常见的致盲性眼病之一，西医目前在针对本病的治疗上尚缺乏较好的疗效。黄斑病变属中医“视瞻昏渺”范畴，笔者通过辨证论治加入中药轻清之品，治疗黄斑病变收到满意的疗效。现试对本病从病因病机、治疗方法、辨证施治上论述，供同仁求证：

　　1  病因病机
      
　　《古今医统大全·眼科》［1］指出：“目得血而能视，故血为之主，血病则目病”。肝藏血，有“血之府库”之称。肝具有疏泄的功能，反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点。肝的这一生理特性有助于精血上输于目，故《素问·五脏生成篇》［2］说：“肝受血而能视”。《素问·上古天真论》［2］指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。故精血不足，不能上濡于目，目失所养，发为视瞻昏渺。以上说明了目有赖于精血的充养，与肝肾有着密切的关系，此病多为老年居多，老年人生理性的精血渐微，肝的升发功能不足，因而易患本病。《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色入通于脾”的理论，提出眼底黄斑部位于视网膜的中心，属足太阴脾经；脾主运化水谷，为气血生化之源，为人体后天之本，在祖国医学中，脾为后天之本尤为重要，先天之精有赖脾的不断充养。李东垣《兰室秘藏》在《内经》的基础上又作进一步的阐述“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”突出了眼赖脾之精气的供养。脾主升清，能将精微物质升运于目，即谓“清阳出上窍”。《素问·六节藏象论》［3］说：“肺者，气之本。”据有朝百脉之功，推动着全身的精血灌溉人体各个部位；唐容川在《血证论》［4］中提出：“气为血之帅，血随气而运行，血为气之母，气得血而静谧”；“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。故血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行，气滞则血瘀。《医学真传·气血》：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”。

　　2  治疗方法
       
　　目居上焦，有赖于精血的濡润，精血上注双目，依靠升发之气。脏腑上，得益肝的升、散，脾的生清，肺的宣发功能。中药轻清之品升发宣散，走上焦，在归经上多归肺、脾、肝经，故笔者治疗本病把握人体升发之气为主，多从肝、脾、肺三脏治疗。目居上焦，吴鞠通《温病条辨》：“治上焦如羽，非轻不举”［5］。因此运用此药量宜少、轻，不仅能升提人体的清气，又使药到病所；笔者在辨证论治的基础上加入中药轻清之品，每获良效。

　　3  辨证施治

　　3.1  肝肾阴虚型  眼部见症如视力下降，视物变形，眼睛干涩，眼前暗影，全身见手心发热，口干，大便干，舌红少苔，脉数。治法：滋养肝肾，散结明目。多用六味地黄丸加入桑叶、菊花、升麻等轻清之品。

　　3.2  肝胆湿热型  眼部见症同上，全身见易发怒，口苦，口干，午后加重，小便腥臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清肝化湿，散结明目。多用小柴胡汤合温胆汤化载加入葛根、升麻、桑叶、菊花等轻清之品。

　　3.3  脾气虚弱型  眼部见症同上，全身见口淡，纳呆，乏力，大便时溏或完谷不化，舌质淡，苔少或厚腻，脉濡弱。多用四君子汤加入葛根、薄荷、桑叶、菊花等轻清之品。

　　3.4  肺气虚弱型  眼部见症同上，全身见稍动气促，口干，偶有干咳，身不易出汗，大便干燥不易解，舌质红或淡，苔薄白。多用补中益气汤加桑叶、菊花、升麻、淡豆豉等轻清之品。

　　4  病案举例
       
　　谢某，男，78岁，贵阳市人，于2008年9月28日10时我院门诊以“黄斑病变”收治住院，住院号：115904。　　

　　自诉双眼前暗影遮挡3月余，曾于当地多家医院治疗，疗效不佳。症见口干、口苦，大便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。检查：双眼视力OS：0.4，OD：0.4，双眼黄斑部渗出、出血，中心光不清，眼底荧光造影提示：双眼老年性黄斑病变。西医诊断：黄斑病变。中医诊断：双眼视瞻昏渺（肝胆湿热型）。治法：清肝化湿，散结明目。方药：柴胡9g，法半夏9 g，黄芩12 g，瓜蒌12 g，黄连9 g，枳实g，白术9 g，竹茹12 g，茯苓20 g，陈皮9 g，丹参9 g，桑叶6 g，菊花6 g，甘草6 g。5剂水煎服，1日3次。服5剂后，自诉双眼有清晰、明亮感，眼前暗影稍变淡，口干口苦减轻，苔黄腻有退化迹象，脉仍滑。继服5剂再诊，诸症皆有好转，原方再服5剂，诉视物清晰，眼前暗影消失，无口干口苦，苔薄白，脉微弦。检查：双眼视力OS：0.8，OD：0.8，双眼黄斑部出血吸收，少许硬性渗出，中心光隐约可见。5剂药尽视物模糊霍然若失，遂于当日带原方10剂出院以巩固疗效。

　　【参考文献】
  　
　　［1］明·徐春甫.古今医统大全［M］.北京:人民卫生出版社,1991:166.

　　［2］唐·王冰.黄帝内经［M］.北京:中医古籍出版社,2000:43.

　　［3］吴敦序.中医基础理论［M］.上海:上海科学技术出版社,1995:65.
　　
　　［4］王咪咪,李 林.唐容川医学全书［M］.北京:中国中医药出版社,1999:81.

　　［5］(清)吴 瑭.温病条辨［M］.北京:人民卫生出版社,2005:95.