建立和实施国家基本药物制度涉及很多方面、诸多环节利益格局的调整。这项制度的实施给基层医务人员带来哪些喜与忧？患者的用药习惯和水平是否会受到影响？基本药物制度能否有效抑制不合理产业结构带来的药品安全隐患？

　　零差率后，基层会不会日子难过

　　基层医务人员：期冀与担忧并存

　　山东省沂水县一家乡镇卫生院的陈院长，一直关注着新医改的进程，关注着与乡镇医疗卫生机构、基层医务人员相关的消息。8月18日，国家基本药物制度实施工作启动后，对国家基本药物制度关于“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售”的规定，陈院长有“一肚子”的话要说：“说实话，农民挣钱很辛苦，我们很欢迎在基层医院实施基本药物制度，也愿意取消药品加成，更不愿意‘以药补医’。”

　　“现在患者到医院拿药，总是抱怨医院的药比药店贵，一谈药贵就认为是医院和医生昧着良心赚患者钱。”他说，“取消药品加成，取消‘以药补医’机制后，我们就可以‘清清白白’地使用药品了。”

　　但让陈院长担忧的是，基层医院的医疗收费本来就低，有的甚至连挂号费也不收。如果基层医疗卫生机构全部使用基本药物并实行零差率销售，这块占医院收入60%甚至更高比例的药品收入就没有了。那医院的生存就只能在很大程度上依靠政府财政，而政府财政的投入够不够、能不能弥补医院收入的减少还是个问题。

　　他说：“我们县有21个乡镇卫生院，如果都实行基本药物制度，县里的财政能不能承担得起？”而如果财政投入一旦不够或者不能及时到位，医院的运转、医务队伍的稳定肯定会出现问题。

　　让陈院长担心的还有另外一件事。他说，山东省实行的是乡镇一体化管理，村卫生室的人员、日常运转拉及购进药品都由乡镇卫生院管理。一旦全部使用基本药物并实行零差率销售，这些村卫生室医务人员的收入怎么办？村卫生室的正常运转费用如何解决？

　　政府声音：制度设计能保障

　　卫生部部长陈竺在8月18日举行的国家基本药物制度实施启动电视电话会议上说，基本药物制度是从基层起步，因此，实行基本药物零差率销售后，基层医疗卫生机构的收入将有可能大为减少，可能给基层医疗队伍带来一定的影响。对此，要积极研究对策，落实政府责任，通过上下努力，为乡村医生创造合理的生活、工作条件，巩固和加强乡村医生队伍建设。

　　至于具体的政策措施，卫生部药物政策和基本药物制度司司长郑宏解释说，基层医疗卫生机构实行零差率销售的同时，将全面推进基层医疗卫生机构运行机制改革，完善补偿机制，落实政府投入，确保基层医疗卫生机构正常运转。而政府对基层医疗卫生机构的投入主要用于3个方面：

　　一是基层医疗卫生机构基本建设、设备购置支出；二是人员工资福利支出、离退休等对个人和家庭的补助支出及机构日常运行经费等；三是核定收支后的差额补助。

　　国家发展和改革委员会副主任朱之鑫也强调指出，实施国家基本药物制度的“四个确保”之一就是“要确保基层医疗卫生机构的正常运转”。

　　专家思考：政府须配套投入

　　中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖认为，零差率销售制度必须要配套政府百分之百的投入。

　　在国家基本药物制度实施以前，宋瑞霖曾到重庆市涪陵区进行调研。涪陵有40个乡镇卫生院，平均每个乡镇卫生院每年依靠药品销售获得的收入是160万元，假定其中60万元属过度医疗用药需要被扣除，那么一年的药品收入就剩下100万元。宋瑞霖当时问涪陵区委书记，如果仅按每家乡镇卫生院每年100万元的药品收入， 40个乡镇卫生院要补足4000万元，地方财政能做到吗？当时，涪陵区委书记摇摇头说，很难做到。

　　对此，宋瑞霖说，政策的最终目标和今天的现实还有一段差距，需要细化配套政策辅助其有效落实。

　　不少业内专家在接受采访时也表示，今年内，基本药物制度将在30%的省（区、市）政府举办的城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施，预计利用3年的时间实现覆盖全国，相当于每年覆盖1/3。这样的实施步骤是比较谨慎的，也给制度的完善和改进留下一定的时间和空间。

　　“我的用药习惯要改变吗？”

　　有改变但不会影响治疗

　　在基层国家基本药物目录公布后，不少来自基层的患者担心自己以前一直使用的药如果不在基本药物目录之内怎么办？甚至有人问：“我的用药习惯是不是需要改变啊？万一改变，会不会对病情产生影响？”

　　记者的一位同行就遇到了这样的问题，还着急地委托记者找个专家请教一下。这位同行的妈妈住在江西省的一个县城，由于心绞痛需要常年服用每盒14片（每片14毫克）的硝苯地平缓释片。这位同行查阅得知基本药物目录中只有硝苯地平口服常释剂型，而没有缓释片后，很是担心：“是不是实行基本药物制度后，医生就不给开缓释片，只能开常释片了？”

　　他说，常释片尽管每盒只花不到5元，但每天要服用3次；缓释片要七八元一盒，但每天只需要服用两次。“妈妈都已经习惯了！”

　　记者带着疑问咨询了中国医学科学院阜外心血管病医院的一位专家，这位专家表示，常释片和缓释片仅仅是剂型不同，服用常释片尽管要比缓释片麻烦一点（每天多服用一次），但可以少花很多钱，而治疗效果基本没有什么大的差异，不用担心会影响病情。

　　针对一些人对基本药物的误解，国家食品药品监督管理局政策法规司副司长许嘉齐解释说，“基本”并不意味着低水平、低层次，国家基本药物并不单指便宜药，而是真正价廉物美、能治好大部分老百姓疾病的药。国家基本药物目录中的品种，是通过多学科、多领域的大量基础和临床研究，根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安全性信息，从众多药品中优选出的，在同类药物中安全有效，且是效益/风险、效果/成本综合评价最好的药物。

　　对此，卫生部参与制定国家基本药物制度的一位官员也表示，实施基本药物制度难免会对患者的用药习惯产生一定影响。在基本药物制度实施初期，对群众中长期形成的偏好“新药”“贵药”的用药习惯一定要积极引导，做到合理用药、经济用药。

　　目录预留空间以满足不同需求

　　从发布的基本药物目录来看， 307种基本药物包含了化学药品和生物制品、中成药。307种基本药物够不够用呢？

　　卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏表示，我国城乡、区域之间经济社会发展水平不平衡，各地用药水平、习惯存在差异。为使基本药物目录更好地适应基层医疗卫生服务的需要，一方面，在建立国家基本药物制度初期，目录在出基层版的时候给地方留下了操作空间，允许省级人民政府经过卫生行政部门组织专家论证，按规定和程序增加非目录药品。同时，通过国家基本药物目录的定期调整完善、不断优化品种数量、允许患者凭处方到零售药店购买药物等措施，以满足基层医疗卫生机构和城乡居民基本用药需求。

　　宋瑞霖则认为，因为各地情况不一样，从政策制定的角度，国家基本药物应当是一个基础。地方调整基本药物，第一要根据当地的用药习惯，包括当地的疾病谱，另外一点要根据当地的财政支付能力。各地的调整不应该降低国家给予全民的基本药物保障水平，而是应该这个基础水平之上。  

　　百姓用药安全能否得到更多保障

　　近几年，我国药品安全事件不断，有药品质量的问题，也有临床不合理用药的问题。在国家基本药物制度启动实施后，许多业内人士在接受记者采访时认为，这一全新的制度在缓解看病贵问题的同时，也会直接对目前所存在的药品安全隐患起到釜底抽薪的作用，还百姓一个用药安全的福音。

　　抑制不合理产业结构带来的隐患

　　目前，我国处于药品安全风险高发期，而不合理的医药产业结构是孳生药品安全隐患的土壤，这已经被业内人士所洞察。

　　国家食品药品监督管理局副局长吴浈介绍说，当前我国医药产业不合理、产能过剩的问题非常突出。我国制药企业有4000多家，而中国医药企业管理协会的一项统计显示，年销售额不足5000万元的企业占到70%以上；目前片剂、胶囊、水针剂的生产线产能利用率不足50%，其余大量闲置；粉针生产线的产能利用率最低仅有27%，反过来讲73%的产能是浪费的。

　　而产能过剩这种结构的不合理主要会带来3个问题。一是影响整个产业集中度的提高；二是低水平重复；三是药品流通秩序混乱。

　　吴浈说，这些问题的存在，导致企业的无序竞争加剧。药品市场竞争拼的应该是质量，而现在市场上的药品拼的是价格，拼成本、拼回扣，不惜一切代价降成本。这种无序竞争往往是以牺牲药品质量为代价的，加大了药品安全的风险。

　　改变这种现状，业内人士对基本药物制度的实施就寄予了很大的期望。中国医药企业管理协会会长于明德表示，实施国家基本药物制度，就是要在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，规范基本药物的流通，完善医药产业政策和行业发展规划，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。有专家预测，在实施基本药物制度后，将有超过20%的药品生产企业和流通企业面临淘汰或整合。如果达到这些目标，将在很大程度上消除目前这种因不合理产业结构而孳生的药品安全隐患。

　　对于基本药物质量的监管，卫生部药物政策和基本药物制度司司长郑宏表示，随着国家基本药物制度的实施，基本药物会呈现大生产、大流通、使用量大的特点，要通过强化医药企业质量安全责任意识，明确各级药监部门的监管责任。在生产环节建立质量受权人制度，在流通环节对基本药物实行全品种覆盖抽验检验，及时向社会公布基本药物的抽验结果，加强对基本药物质量监管，确保基本药物的质量。

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