【关键词】  白内障摘除术；晶体；人工；并发症

　　白内障摘除人工晶体植入是目前白内障患者复明的唯一有效的方法［1］。迟发性葡萄膜炎是白内障术后的一个严重并发症，对患者术后视力恢复构成严重的威胁。为探讨其发病机制，早期预防及处理，现将我院白内障超声乳化吸除，后房型人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎患者的有关资料进行回顾性总结，分析如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  自2002年4月至2003年8月间共作白内障超声乳化吸除人工晶体植入术79例87眼，其中发生迟发性葡萄膜炎12例13眼，发生率为7.5%，男4例5眼，女8例8眼。男∶女=1∶2，年龄43岁～72岁，平均年龄62岁；右眼7眼，左眼6眼，均为老年性白内障。其中1例双眼白内障患者，双眼手术间隔时间3个月，其余为单眼白内障首次手术。

　　1.2  手术方法及术后处理  所有病例由同一术者在表麻或局麻下，常规做透明角膜或反眉状巩膜遂道切口，完成白内障超声乳化吸除囊袋内人工晶体植入术。12例13眼均手术顺利，术中无任何并发症发生，超声时间22 s～68 s，平均时间52 s，平均超声能量30%。术中所植入人工晶体5枚为美国进口PMMA一体人工晶体，8枚为河南宇宙人工晶体有限公司生产的PMMA一体人工晶体。术毕前房自行闭合，有结膜切口者结膜烧灼粘合。常规结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5 mg，口服抗生素3 d，消炎痛3 d～5 d，全身无禁忌证者口服强的松3 d。手术后第一日即开放点眼，的确当滴眼液（山东福瑞达产品）每日8次～10次，根据眼部炎症反应情况逐渐减量。本组2例3眼因晶体核硬（Ⅳ级），超声时间长而出现术后角膜混浊水肿，给予结膜下注射地塞松2.5 mg 1次～3次（1次/d）后角膜水肿逐渐消失。本组所有病例均在术后7 d～10 d，眼部炎症消失或基本消失，视力提高（0.5～0.8者8眼，1.0以上5眼）。角膜透明或近切口周围角膜轻度水肿，瞳孔圆、居中，对光反应好，在裂隙灯下人工晶体透明，表面未见任何附着物。

　　1.3  发病时间及特点  本组12例13眼迟发性葡萄膜炎患者，11眼发生在术后第12天至第20天，另外2眼分别发生在术后第28天和第34天，平均17.93 d。白内障超声乳化吸除囊袋内人工晶体植入，手术时间短（10 min～15 min），眼组织损伤轻，术后一般无明显不适症状，很少出现剧烈眼痛。在术后7 d～10 d眼部炎症消失或基本消失的情况下，突然发生急性葡萄膜炎症反应。其中10眼发病前无明显诱因，2眼发生在重体力劳动后，1眼发生在长途乘车途中。表现为术眼酸痛、畏光、流泪、视力下降，严重者（6眼）眼痛剧烈，同时伴有眼眶痛、头痛、视力下降为眼前指数（3眼）。检查见眼睑痉挛，不同程度水肿，结膜睫状充血或混合充血，眼球压痛明显，房闪（++～++++）。其中3眼前房纤维素性渗出较多，9眼晶体表面灰白色薄纱样膜状物附着，早期就诊时因房水混浊或晶体表面渗出膜较薄时在裂隙灯下未能窥及，但在治疗过程中，随着炎症反应逐渐消失，可见晶体表面渗出膜呈片状脱落，最终露出透明的人工晶体。

　　2  结果

　　所有患者经局部及全身皮质类固醇、消炎痛治疗，部分患者散瞳，经6 d～15 d，眼部炎症完全消失。除1例1眼人工晶体视区透明，周边有部分灰白机化膜残留并有细小虹膜后粘连外，其余12眼无任何并发症与后遗症。视力恢复良好（视力0.4者1眼，0.5～0.8者8眼，1.0以上4眼）。12例13眼随访问时间6个月～24个月，平均时间18.6个月，无一例再次复发，视力基本稳定。

　　3  讨论

　　3.1  白内障摘除人工晶体植入术后几种眼内炎症反应

　　3.1.1  术后早期炎症  白内障摘除人工晶体植入术后早期的眼内炎症是由于手术创伤引起眼内组织机械性创伤、血—房水屏障的破坏和人工晶体引起的异物性炎症反应。人工晶体植入后，眼内组织为了适应人工晶体的异物性刺激，在人工晶体表面出现一系列的细胞反应，这些细胞反应随着术后时间的推移及人工晶体表面膜的形成包绕人工晶体，降低了异物刺激，减少了巨噬细胞的来源而终止，最后植入的人工晶体在眼内长期耐受。这种反应临床症状不明显，很少引起剧烈的眼痛、眼眶痛，多在术后1周～2周炎症消失。

　　3.1.2  晶体过敏性眼内炎  多发生于晶体外伤后破裂或手术时残留晶体皮质过多，是对晶体抗原发生的自身免疫反应，除一般炎症表现外，房水内可有晶体碎片及角膜后羊脂状沉着物，炎症时好时坏。

　　3.1.3  术后感染性眼内炎  早期急性炎症多发生于术后24 h～48 h内，起病急，发展迅速，典型的症状和体征是剧烈的眼痛、视力下降、角膜浸润、前房积脓。亚急性炎症发生于术后5 d～7 d，呈中度炎症过程。而慢性眼内炎发生于术后数周，发展慢、易复发，炎症反应轻，常无痛感，对全身及局部应用激素、抗生素有效，一旦停用即复发。

　　3.1.4  人工晶体毒性综合征  主要发生于虹膜支撑和房角支撑的人工晶体。Richburg(1980)［2］研究认为这种反应与应用陈旧的清洁液或手术被耐热的内毒素污染人工晶体有关。临床上急性发作，常有前房积脓，多于术后4日或更晚出现，眼外观刺激症状少，疼痛轻微，加强局部治疗即可改善，但也可迁延较久，反复发作。

　　3.2  白内障摘除人工晶体值入术后迟发性葡萄膜炎发病机制探讨  本组12例13眼白内障超声乳化吸除囊袋内人工晶体植入术后，在眼内炎症完全消失或基本消失的情况下，于术后12 d～34 d，平均17.93 d，又突然发生急性葡萄膜炎症反应，发生率为7.5%（13/174）。眼酸痛、畏光、流泪、视力下降，严重者出现剧烈眼痛、头痛，前房可有明显纤维性渗出及晶体表面灰白色薄纱样膜状物渗出。经治疗，在6 d～15 d炎症完全消失，视力恢复。随访6个月～24个月，平均18.6个月，未再复发。这种情况显然不同于上述几种类型的炎症反应，其发生可能与免疫反应有关，是机体对识别自身晶体蛋白功能紊乱所致［3］。白内障摘除人工晶体植入术后，少量残留的晶体皮质及消毒人工晶体残留的环氧乙浣气体形成可溶性抗原，刺激机体产生相应的抗体。在术后2周～3周，抗体达到一定的量，且残余的抗原与抗体比例适当时，形成可溶性抗原体复合物不能被清除，引起局部及循环免疫复合物浓度升高；同时人工晶体及襻激活眼内免疫系统也可引起血清免疫复合物升高。免疫复合物可直接或随血液循环在葡萄膜组织中沉积，通过激活补体系统、吸引中性白细胞和血小板聚集放出多种水解酶和大量自己基而引起组织损伤。同时由于补体系统和凝血系统激活使纤维蛋白原形成纤维素，通过破损的血—房水屏障进入前房，使前房出现纤维素样渗出及晶体表面出现灰白色薄纱样膜状物渗出。随着白内障摘除人工晶体植入术后时间的推移，免疫复合物不断被清除，人工晶体在眼内耐受，迟发性葡萄膜炎的发病率会逐渐降低。本组临床资料表明，过度疲劳可能为该病的一个诱发因素。

　　3.3  迟发性葡萄膜炎的预防与展望

　　3.3.1  选择手术时间  双眼白内障患者，手术间隔时间不能少于2个月。因为一眼手术后，机体被晶体抗原及消毒人工晶体的环氧乙烷气体抗原刺激产生了一定量的抗体，短期内另一眼手术接触相同的抗原时易引起免疫反应。

　　3.3.2  术中预防  术中尽可能彻底清除晶体皮质，用前房灌注以充分冲洗人工晶体，以减少抗原量的残留。

　　3.3.3  术后预防  术后早期炎症消失后，术眼局部不能突然停药，要继续低剂量局部用药1周～2周。要注意加强营养，增强机体抵抗力，注意休息，防止过度疲劳。白内障摘除人工晶体植入术后，迟发性葡萄膜炎是由免疫复合物介导的急性葡萄膜炎症反应，因此对循环免疫复合物的动态观察，并及时增加用药剂量及延长用药时间有可能从根本上预防迟发性葡萄膜炎的发生。