【关键词】  烧伤

　　眼表烧伤是常见的眼前段外伤之一，传统的药物治疗方法对于轻度烧伤较有效，但对于重度眼表烧伤，大部分患者晚期常因角膜混浊、溃疡穿孔、角膜新生血管化、假性胬肉长入及睑球粘连而致盲［１］。羊膜移植作为目前治疗重度眼表烧伤的有效方法，改善了患者的预后。作者自2001年1月至2006年1月收治各类重度眼表烧伤14例(15眼)用新鲜羊膜覆盖术，术后随访6～10个月，取得较好疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组14例(15眼)，男13例(14眼)，女1例(1眼)；年龄16～55岁。碱烧伤6例(7眼)［NaOH烧伤1例（1眼），膨胀剂烧伤2例（3眼），水泥烧伤3例（3眼）］；酸烧伤3例(3眼)［硫酸烧伤2例（2眼），蓄电池液烧伤1例（1眼）］；热烧伤5例（5眼）［铝、铁水烧伤3例（3眼），炸药爆炸伤2例（2眼）］。合并头、面部烧伤9例（9眼），合并全身烧伤2例（3眼）。伤后就诊时间20min～18h，平均（6±2）h。手术前后视力见表1。烧伤程度采用国际通用的Roper-Hall分度标准［２］：Ⅲ°烧伤9例（10眼）、Ⅳ°烧伤5例（5眼）。

　　表1  手术前后最佳矫正视力对照表（略）

　　1.2  人羊膜移植片的取材与保存  羊膜取自本院产科同期剖宫产妇的胎盘，并征得产妇的知情同意。产前母体均进行血清学检测，排除含有人类免疫缺陷病毒（HIV），乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），巨细胞病毒及梅毒螺旋体等感染。从剖宫产获得胎盘后用生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹，用含抗生素的无菌生理盐水浸泡胎盘15～20min（其抗生素混合液浓度一般为含50μg/ml青霉素、50μg/ml链霉素、100μg/ml新霉素和2.5μg/ml二性霉素B），取出后再用生理盐水冲洗，在无菌程序下取羊膜，上皮面朝上平铺贴附于眼科手术粘贴巾上的专用纸上，然后剪成4cm×2.5cm左右的小块分装于林格氏液瓶内，放入4℃冰箱内，12h内使用。

　　1.3  手术方法  行表麻加球后麻醉，在手术显微镜下进行。以4～10U/L庆大霉素生理盐水充分冲洗结膜囊，切除结角膜表面糜烂坏死组织，充分止血。在球结膜烧伤范围内角膜缘后1mm环行切开球结膜向周边作相应分离，取相应大小新鲜羊膜，上皮面向上平铺于角结膜上，修整羊膜，球结膜未烧伤部分用10-0尼龙线将羊膜间断缝合于角膜缘（固定于浅层角巩膜组织），球结膜烧伤部分用10-0尼龙线将羊膜间断缝合于角膜缘后1mm浅层巩膜组织，羊膜置于球结膜下拉平，球结膜重叠于羊膜上。术后绷带加压包扎3d。

　　1.4  术后治疗及观察  术后全身应用抗生素及糖皮质激素、维生素类药，每日换药滴用阿托品滴眼液及典必殊滴眼液、眼膏，3d后开放滴典必殊滴眼液、阿托品滴眼液及人工泪液。术后查视力，裂隙灯检查观察羊膜、角结膜及前房、眼压情况；观察羊膜植片情况、角膜水肿及透明度、角结膜上皮愈合情况、有无角膜新生血管长入。

　　2  结果
   
　　第1次羊膜覆盖后随着羊膜溶解，9眼于7～14d后角膜水肿消退，角膜及结膜上皮逐渐修复。上皮形成在2～4周。6眼角膜溃疡未愈，再行1～2次新鲜羊膜覆盖后眼部炎症消退，角膜溃疡愈合。2个月后5眼角膜恢复透明，角膜斑翳7眼，角膜白斑3眼。角膜无新生血管7眼，8眼可见新生血管长入，其中5眼假性胬肉形成，血管集中于烧伤严重的角膜缘周边，较密集。2眼铝、铁水烧伤出现睑球粘连。
   
　　术后羊膜植片与眼表面贴附牢固，呈透明状，术后第3天开始出现羊膜水肿，7～10d羊膜开始溶解脱落，2周后拆除缝线后，视情况再行2次手术。术后1周内视力均有不同程度下降或视力无变化，1周后视力逐渐提高，末次术后2个月左右视力稳定。术后6个月最佳矫正视力9眼均提高>3行，其中1眼提高到0.8。手术前后最佳矫正视力对照见表1。           术后随访6～10个月。术眼表面保持稳定，15眼均保存了眼球，未出现排斥反应及继发感染。除1眼术后1周眼压指测高，应用口服降眼压药物及滴眼液降眼压治疗后眼压控制，其余14眼眼压均指测正常。

　　3  讨论
   
　　羊膜之所以能达到治疗目的，与其独有的生物学特性有关：（1）羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、血管和淋巴管的组织，抗原性甚微，移植后少有排斥反应。羊膜含有人体中最厚的基底膜，可以产生多种生长因子促进上皮细胞长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮的分化增殖，抑制上皮细胞凋亡［３］。（2）抑制炎症，抑制纤维组织增生和新生血管形成［1］。羊膜移植后还可减轻炎症刺激，避免了瞬目对角膜的机械干扰，有利于上皮组织的修复［4］。目前眼科使用的羊膜多为医院自行剥制的新鲜羊膜和低温或深低温保存羊膜。而新鲜羊膜保留了羊膜上皮细胞及细胞因子，能很快完成创面上皮化，因此作者采用自行剥制的新鲜羊膜覆盖治疗重度眼表烧伤。
   
　　眼表烧伤是眼科的急重症，可导致角结膜广泛坏死、溶解。传统的处理方法是保守治疗，或是在角膜即将穿孔时行角膜移植或结膜瓣覆盖，多数患者因持续性角膜上皮缺损、新生血管增生及严重的排斥反应导致移植片血管化或继续溶解，术后多数出现严重的睑球粘连。通过本组观察，在伤后早期进行羊膜覆盖术，可减少刺激，减轻眼部的炎症反应，大部分患者未出现持续性角膜上皮剥脱，未见角膜溃疡形成，无免疫排斥反应和继发感染的发生，眼表上皮得以很快修复。而对于Ⅳ°烧伤，角膜缘缺血>1/2，羊膜虽可以减轻角膜缘的炎症反应，并不能阻止角膜缘干细胞的缺乏，角膜难以恢复透明，但羊膜阻止了角膜的溶解，从而保存了眼球，为进一步行角膜缘干细胞移植及角膜移植打下了基础。羊膜覆盖手术虽然简单，但手术技巧及术后处理甚为关键。术中应彻底清除坏死组织，严格止血，保持创面干燥，避免羊膜下积血、积液。将羊膜直接贴在角膜及部分球结膜下巩膜，周围由结膜覆盖，羊膜片就牢固吸附在巩膜上。术后加压包扎3d，利于羊膜的固定和存活。嘱患者避免揉眼，以防羊膜脱落。

　　【参考文献】

　　1 谢立信，史伟云，刘艳霞，等.羊膜移植治疗早期重症眼部烧伤.眼外伤职业眼病杂志，2000，22（5）：483～485.

　　2 Roper-Hall MJ. Thermal and Chemical burns. Trans Ophthalmul Soc UK，1965 ,85,631～640.

　　3 沈玺，叶纹.人羊膜移植治疗眼表面疾患.中国实用眼科杂志，1999，17（10）：653.

　　4 史伟云，谢立信，刘艳霞，等.羊膜移植在难治性角膜溃疡中的应用.眼科新进展，2001，21（4）：252～253.