70多年前，费孝通走进云南禄丰，将其视为乡土中国的小农经济生活方式典型加以剖析，禄丰受到广泛关注。如今，禄丰县又一次进入人们视线。作为我国首批新农合重点试点县，经过5年多的探索，禄丰在新农合的筹资、补偿、支付和服务模式创新方面取得初步成效，，被人们称为“禄丰模式”。日前，记者来到禄丰，对此进行调查。

　　多档次筹资满足农民不同需求

　　地处滇中高原东南部的禄丰，风景秀丽，是全国商品粮、优质烟叶和商品猪基地，43.6万总人口中农业人口有35.08万，2008年全县农民人均纯收入3597元，是典型的西部农业县。

　　“作为国家级新农合重点试点县，首先要把握政策目标和发展方向。”禄丰县新农合首席专家、卫生部新农合技术指导组副组长王禄生介绍说，新农合起步初期按中央政策人均筹资最低30元，其中个人缴纳10元，但这样低水平的筹资，难以实现降低农民看病就医负担的政策目标，为此，提高筹资水平成为新农合发展的必然要求。禄丰实行多档次筹资模式，一方面引导农民提高个人缴费水平，从而提高补偿受益水平；另一方面是满足农民不同医疗需求。

　　禄丰县副县长李静云说：“禄丰2005年推出个人缴费10元、15元、20元等档次，不同档次享受不同门诊减免比例、住院封顶线和家庭保健服务。2007年调整为10元、20元、30元3个档次。2009年因国家提出个人缴费最低20元，所以取消10元档次，仅保留20元和30元两个档次。”据了解，该县2005年自愿缴纳15元和20元的人口占参合总人口的14.4%，2008年自愿缴纳20元和30元的占到44.2%。

　　“最初我们担心出现富裕农民选择高档次缴费，报销费用高，低收入人口选择低档次，报销费用低，有失公平。但入户调查发现缴费多少与家庭收入高低不是正相关，而与家庭成员是否患有慢性病相关性最大。”王禄生说，这一发现直接催生了早发现、早诊断、早治疗的家庭保健服务项目。
　　小病小痛费用门诊也能报销在该县广通镇乡镇卫生院，记者看到，几个门诊室都有不少人排队等着看病，屋里坐不开，有的就在外面等。来自九庄寨旧庄新民罗家村22岁的陈加丽有点发烧，她告诉记者：“看门诊能报销，现在有小病小痛也敢看了。”今年参合缴费20元的她，普通门诊可以减免45%医药费。

　　门诊补偿有门诊家庭账户和门诊统筹两种方式，前者仅是一家人的互助共济，后者则是从新农合基金“总盘子”中划出一定比例的资金作为门诊统筹基金，是全县参合人口的互助共济，农民可获得更多实惠。

　　王禄生告诉记者：“全国新农合试点初期很多地方试行门诊家庭账户，而禄丰县从试点开始就明确不搞家庭账户，坚持门诊统筹模式，目的就在于充分发挥新农合的互助共济作用，降低慢性病人在门诊就诊的经济负担。同时明确方向，随着筹资水平的提高，加大门诊统筹基金的分配比例，逐步提高门诊减免补偿的比例。”

　　据介绍，禄丰县2007年门诊与住院基金按3∶7分配，个人缴费10元、20元、30元的，门诊减免补偿比例分别为25%、30%、35%；2009年门诊与住院基金按4∶6分配，个人缴费20元、30元的，门诊减免补偿比例分别为45%、50%。当地农民门诊看病就医的需求得到极大释放。广通镇卫生院副院长杨林栋说：“实施新农合门诊统筹后，门诊人次翻了一番，原来每天不到百人，现在接近200人，2008年门诊人次达9万人。镇上很多私人开的诊所和药店都陆续关了门。”

　　杜绝“小病大治”医院主动“控制”医药费

　　控制因医疗费用过快上涨抵消农民的新农合受益，直接关系到新农合持续健康发展。禄丰县的支付方式改革，也因此成为整个模式中的最大亮点。据了解，新农合支付方式，是研究新农合基金管理方如何将费用支付给医院的方式。传统上按医疗服务项目付费的支付方式，必然会促使医生增加服务项目，“小病大治”。

　　王禄生认为，控制医药费用过快增长，仅靠新农合管理办公室几个工作人员对全县三级医疗机构和几百名医生实行监管，整天查处方、查病历、查用药不仅忙不过来，而且形成了“猫”与“老鼠”的关系。解决问题的根本是要建立医疗机构费用自我约束机制。办法就是经过科学测算，给出一个费用总额和标准，超支不补，节余留用。在这一思路的指引下，禄丰的门诊总额付费和住院按床日付费模式分别于2006年、2007年应运而生。

　　据介绍，门诊总额付费是每年从筹资总额中，按比例提取的门诊统筹基金，并按各乡镇人口和就诊率分配给各乡镇卫生院，参合农民就诊时按规定减免补偿使用。住院按床日付费是对不同级别的医疗机构、不同类型住院病人制定了不同付费标准，合管办不再按医院的用药和检查项目向其付费。
　　医院会不会为获得更多盈余，而减少治疗项目，或把重症病人往外推？该县合管办副主任李润萍说，合管办制定并严格实施了一系列考核奖惩办法，以杜绝这类事件。禄丰县人民医院院长熊文云对改革后的支付方式还比较满意。他觉着这个支付方式给了医生依据医疗原则治病的自主权，激发了他们的工作积极性。为了“不花超”，医院还主动设立了自己的新农合管理办公室，医疗机构费用自我约束机制初步建立。

　　据了解，禄丰支付方式改革使该县的门诊和住院次均医药费用始终控制在云南省甚至是全国的较低水平，而参合农民的实际补偿比一直保持在较高水平。

　　改有病才治为早防早治

　　新农合管理机构和医院之间是怎样的支付关系，广大参合农民并不了解，但他们感受到了实惠。在广通镇卫生院的住院部里，记者见到一位72岁的老妈妈，因为肾积水和腰椎骨质增生住了院，老妈妈参合缴费30元，按规定在乡镇卫生院住院可以减免补偿70%的费用。老妈妈还拿出家庭保健服务“爱心联系卡”给记者看，原来老妈妈在家时如遇到危、急重病，还能联系医生上门服务呢。

　　李静云介绍说，在禄丰，个人缴费档次在20元和30元的，可享受家庭保健“一检、两建、三服务”。“一检”是指一年进行一次免费体检；“两建”是指建立与保健医生联系卡制度和建立健康档案；“三服务”包括健康咨询指导服务，上门诊治服务和急诊救护与接送服务。

　　“当初设计不同档次的缴费模式，就着眼于转变基层卫生服务模式，促进基层防治结合。”王禄生说，现在看来，禄丰推行了4年多的家庭保健服务模式，确实使乡卫生院和村卫生室的医生走出院门，走入乡村和家庭，主动为农民管理健康，实现有病早发现、早诊断、早治疗，这也为落实新医改提出的基本医疗服务和公共卫生均等化服务奠定了基础。记者在禄丰考察时见到世界银行驻华代表处的一位官员，他伸出大拇指对一位正在上门服务的卫生院家庭保健服务医生讲：“你是我在中国农村见到的第一个上门服务的家庭医生。”

　　在禄丰，与2003年门诊就诊人次和住院人次为51万人和1.3万人相比，2008年，这两个数字分别达90余万、2.3万人次，新农合资金使用率和农民参合率也分别从2003年的78.49%、87%上升到2008年的91.78%、95.72%。“禄丰模式”正在实现农民得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的“三赢”局面。