3  讨论

    3.1  玻璃体切割术治疗IMH的意义  IMH是黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损，严重影响中心视力［5］。自从Kelly和Wendaldeng等首次报道了玻璃体切割术治疗IMH的研究结果后［5］，该方法在临床上得到了广泛应用，但具体疗效以及如何评估有待进一步研究。

    玻璃体切割术治疗IMH目的是通过切除玻璃体，剥离前膜和内界膜，松解组织牵拉，且应用惰性气体填充使裂孔闭合，改善视力［5］。

    本研究中术后1个月黄斑裂孔闭合17只眼（94.44%），视功能明显提高，获得了较为满意的疗效。有学者［3,4］认为术中应用转移生长因子β2或浓缩血小板等辅助治疗，有助于裂孔闭合,可达使闭合率95%以上。而本研究术中未应用其他辅助治疗也获得了较为满意的疗效，提示其他辅助措施并非必不可少。

    3.2  IMH眼手术前后的VA变化  VA作为一项传统的视功能检查方法，主观性强，不够精确，但因其简单、经济，仍是临床上最常用的视功能评估方法。本研究结果显示，IMH眼术后1年VA较术前明显提高，尤其在术后1~6个月最明显，6个月以后则基本稳定。其中术后1年视力进步15眼（83.33%），这与Mester和Kuhn［6］研究结果一致，充分肯定了手术疗效。

    3.3  IMH眼手术前后的mfERG特征  mfERG是近年来临床视觉电生理的一项重大进展，能以地形图的形式，客观、精确地反映各局部视网膜尤其是黄斑区功能。本研究中18只IMH眼术前mfERG1环（中心凹区）和2环（中心凹旁区）的P1波反应密度明显降低，而3、4、5环保持在正常范围内，因此典型患眼三维地形图呈火山口样改变。这种现象可提示中心凹区的视网膜光感受器及其内层细胞明显受损，中心凹旁区可能有视网膜劈裂［7］。但并非每只患眼都会出现这种典型改变，因为如果黄斑裂孔累及视网膜面积小于1个刺激单元，或虽超过2个刺激单元，但是暗点的每一部分在相应刺激单元内小到不足以产生一个低反应密度区，就不会出现典型改变，此外，还受固视状态等其他因素影响［7］。术后mfERG 1、2环的P1波反应密度明显增加，说明黄斑区功能术后明显改善，但仍然低于正常；而3、4、5环的反应密度始终正常，说明黄斑裂孔对中心凹功能影响极大，手术成功也难以完全恢复，而对周边视网膜功能无明显影响。但是患眼潜伏期始终未出现异常，尚有待于进一步研究。

    3.4  mfERG与VA比较  作为评价视功能的主观指标和客观指标，术后VA和mfERG均明显提高，但术后1年内mfERG的改善进程与VA并不完全一致。VA提高在术后1~6个月内最明显，而mfERG可持续到1年以后。这说明IMH眼术后实际视功能恢复时间较主观感觉长，而且还包含了VA以外其他方面的功能，这与部分患者术后6个月以后VA不再提高，但视物变形等症状逐渐消失的现象是一致的。

    此外，术后12个月时mfERG 1、2环P1波反应密度与VA间呈正相关关系；显示了总体上的一致性。但少数视力相同的患眼其mfERG有较大差异，同时，mfERG相同的患眼其视力并不完全一致，这可能与mfERG的变异性有关。这种现象与Si等［7］研究结果一致，可能要追溯到mfERG各波的起源，有待研究。

    3.5  黄斑裂孔手术前后视功能与形态的关系  OCT轴向分辨率为10μm，可以清晰地显示组织的显微形态［1］。IMH眼术前OCT清晰显示黄斑中心的组织缺损，相应区域的mfERG 1、2环反应密度明显降低。术后1个月OCT证实黄斑裂孔闭合处有一薄层视网膜神经上皮层覆盖，且与周围组织延续，相应mfERG 1、2环反应密度及VA也逐渐提高。这说明黄斑裂孔的视功能与局部形态精确对应，是一致的，同时也说明mfERG与OCT为今后进一步研究细微的黄斑病变提供了极为精确的手段。

    【参考文献】

    1  李永浩,吕林.黄斑病变手术前后黄斑区视网膜的解剖和视功能评估.中华眼底病杂志,2001,17:166-168.

    2  Gass JDM. Idiopathic senile macular hole:its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol,1988,106:629-639.

    3  Thompson JT,Smiddy WE,Williams GA,et al. Comparison of recombinant transforming growth factor-bata-2 and placebo adjunctive agent for macular hole surgery. Ophthalmology,1998,105:700-706.

    4  赵明威,黎晓新,吕永顺,等.玻璃体切除联合自体浓缩血小板封孔治疗特发性黄斑裂孔的疗效观察.中华眼科杂志,1998,34:260-263.

    5  Kelly NF,Wendal RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Arch Ophthalmol,1991,109:654-659.

    6  Mester U,Kuhn F. Internal limiting membrane remoVAl in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol,2000,129:769-777.

    7  Si YJ,Kishi S,Aoyagi K. Assessment of macular function by multifocal electroretinogram before and after macular hole surgery. Br J Ophthalmol,1999,83:420-423.

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