3　讨　论

　　3.1　鼻部病变与视力障碍　鼻眼解剖关系甚为密切,眼眶除外侧壁外,其余各壁均被鼻窦包绕,且仅为一壁之隔。许多结构为鼻眼共有,眼内侧壁的骨部由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸样板构成。眼内侧壁从前向 后的主要解剖结构有前泪嵴、泪囊窝、后泪嵴、筛孔以及相关的血管、神经、视神经管眶口和视神经。后组筛窦与蝶窦的后面为视交叉和垂体,外侧为视神经,视神经管位于蝶窦上壁上外侧［1］。由于上述解剖关系,所以,鼻源性疾病较易侵入累及眼眶引起眼部症状,如眶蜂窝织炎、球后视神经炎、眼球突出、眼外肌麻痹等,患者也常首诊于眼科。但亦有部分患者首诊于其他科室,这些特点应引起医师注意。当患者出现一侧进行性视力减退,眶内或眶后深部及枕部疼痛,眼球外突等原因不明的眼疾病时应考虑到鼻窦疾病的可能,以免误诊而延误治疗。本组18例首诊于眼科,主要为鼻窦占位性病变和鼻窦炎性病变累及眼眶引起眼部症状。另有2例鼻窦炎性眶蜂窝织炎首诊于神经科,误诊为颅内病变,其中1例在外院行开颅手术后又转入我科行鼻窦内窥镜外科手术。

　　外伤引起的筛蝶窦血肿,可致视力障碍。因眼球和球后内容封闭在一个筋膜囊内,并受眶骨壁的限制,故当筛窦及眶纸板骨折时,引起眼球前移,挤压和牵张眼球的血管和神经,继而引起视网膜中央动脉受累,导致视力障碍。如果视网膜中央动脉受阻超过2h,即可成为永久性失明或视力减退［2］。头面部钝性或闭合性损伤常累及视神经管内段,使视神经水肿与出血,视神经管变形与骨折引起视神经源性挫伤或继发性局部缺血性坏死,并损害营养性小血管导致失明, 早期失明系动脉受创所致。一般认为,伤后即刻完全失明者,多因视神经断裂或严重损伤,手术减压多无效［3］。伤后几周内发生进行性加重的失明系视神经管受损或骨折后骨痂引起,尽早施行视神经减压术非常必要。伤后逐渐出现视力障碍者经血肿清除、筛窦切除、眶纸板切除、眶骨膜切开行眶减压术,间接起到视神经管减压作用［4］。本组因眶鼻联合骨折致眶筛蝶窦血肿8例,其中7例伤后逐渐出现视力障碍,4例于伤后3d及时手术视力恢复较理想,1例在1周后手术,由术前失明恢复至光感,2例在1月后手术,视功能成为永久性损害。因此,对此类患者应尽早手术和治疗,以减少视功能损害,恢复视力。外科减压配合药物治疗效果较好。

　　鼻窦占位性病变造成视力障碍的发病率在鼻眼相关疾病中较高,主要是各鼻窦囊肿,尤以筛窦囊肿多见,可致排泄道(窦口)堵塞,引流受阻,同时在膨胀生长过程中造成骨质破坏或压迫吸收,直接影响到眼内直肌或支配该肌的血管神经而出现复视。本组19例筛窦囊肿单眼突出伴复视者,经手术治疗后眼球回位复视症状消失,治疗结果令人满意。

　　牙源性上颌窦炎并发眶蜂窝织炎是因眶内侧壁纸样板最薄,感染经筛窦自纸板进入眶内所致。1970年Chandler将鼻源性眶内感染按其发展过程分为4期,第1期为眶隔前蜂窝织炎,第2期为眶蜂窝织炎;第3期为眶骨膜下脓肿;第4期为眶内脓肿;继续发展可转化为海绵窦血栓性静脉炎［5］。本病为鼻眼相关急症,应不误手术时机,挽救生命。本组6例中5例表现为眶蜂窝织炎;1例表现为眶蜂窝织炎并眶隔前脓肿,5例视力障碍者经及时行眶减压术后视力均有所恢复,治疗效果较好。

　　3.3　鼻窦内窥镜在鼻眼相关疾病手术治疗中的评价　由于鼻窦内窥镜的临床应用,鼻眼相关疾病的治疗有了更多的手段。因鼻源性疾病造成的眼部并发症,可采用鼻外途径及鼻窦内窥镜下鼻内途径2种方式。鼻外途径手术可在直视下进行,解剖标志清楚,能彻底地清除病变,尤适于病变范围较大的病例,但手术盲区多,发生并发症机会多,故而限制了手术范围。本组19例筛窦囊肿均选择鼻外途径手术进路,病变清除较彻底。鼻窦内窥镜外科学将鼻科学推向了一个崭新的阶段,它可通过小范围或局限性手术治疗较广泛的鼻部病变,运用鼻窦内窥镜多角度、直视、视野清晰、准确判定重要解剖标志和危险部位等特点,彻底清除病变组织,改善和恢复鼻腔鼻窦生理功能。对因外伤引起的骨折,眶及筛蝶窦血肿造成视神经管受压的眶减压术在鼻窦内窥镜下手术,进路方便,组织损伤小且不遗留面部瘢痕。内窥镜鼻窦手术有全方位和手术直观特点,促使和激励医生彻底清除病变,手术常涉及危险区域边缘,因而又增加了手术并发症发生机率,本组33例中14例行鼻窦内窥镜外科手术,均未发生并发症。我们体会到熟练掌握内窥镜鼻窦外科手术技巧是手术成功的关键。

　　作者单位：宁夏回族自治区医院

　　参考文献

　　1　许庚,等.内窥镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社,1994:58-59

　　2　Hayrch SS,et al.Central retinal artery occlusion and retina toleranose time.Ophthalmology,1980;87:753

　　3　Sofferman RA .Sphenoethmoid approach to the optic nerve. Laryngoscope,1981;91:184

　　4　张正键.经鼻窦视神经减压治疗急性球后视神经炎报告.实用眼科杂志,1989;7:286

　　5　卜国铉.鼻眼相关外科学.北京:人民卫生出版社,1995:64

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