3讨论

    LASIK手术治疗近视是以切削角膜中央基质床为基础的，手术中治疗度数与激光切削深度呈正比，过度切削角膜会产生两个相反的作用：一是促使前表面变平而增加矫正效果；但也可能出现角膜膨隆，从而抵消前表面变平的效果，若角膜膨隆明显，甚至可逆转前表面的治疗效果[4]。当角膜厚度变化过大，张力改变超过角膜床的承受能力使角膜严重变形，会导致医源性圆锥角膜的发生。因此术后保留角膜基质床厚度的范围一直是屈光手术医生所关注的问题。目前国内外普遍认为手术中角膜基质床相对控制在角膜厚度的50％以上，绝对厚度大于250μm，有利于减少医源性圆锥角膜的发生[1,2]。本组患者中，术中预留的角膜基质床厚度为229.51±14.03μm，对其术后疗效及屈光回退因素的探讨对临床工作有一定的参考价值[5]。

    3.1术后疗效评价 术后3a无1例继发圆锥角膜改变， 77%的患者有屈光回退≥1.00D，术后3a视力0.8以上64％，与术前最佳矫正视力呈低度正相关，以上结果说明高度近视相对薄角膜患者术后的稳定性和可预测性较低。我们在研究中发现，术前最佳矫正视力低于0.8的7眼中，术后3a有4眼视力≥0.8，另外3眼的最佳矫正视力≥0.8，表明LASIK手术可以改善部分高度近视患者的最佳矫正视力。原因可能是高度镜片存在色像差、球面像差，并形成了物像改变，而LASIK手术消除了这一因素，且随着时间的推移，黄斑对术后清晰的图象重新建立适应，促使视力提高[6]。

    3.2术后屈光回退的相关因素分析 LASIK术后屈光回退与多种因素有关，主要与术前屈光度数、术后角膜厚度改变和年龄关系密切。本组资料显示术后3a实际测定的角膜厚度均高于术前预留的角膜厚度，而这一差值与术后屈光回退量呈正相关，而且患者术后3a比术后早期的角膜曲率有明显增加，曲率变化与术后屈光回退量也呈正相关，以上结果说明LASIK术后屈光回退与角膜中央厚度、曲率的改变有一定的相关性。LASIK术后角膜的组织修复、胶原纤维重排在一定程度上改变了重新形成的切削面的曲率，从而导致了部分患者的屈光回退[7]。本组资料中患者的术前屈光与术后屈光回退量呈负相关，说明术前屈光度越大，术后屈光状态越不稳定，越容易发生屈光回退。有研究表明，术前屈光度越大，实际角膜厚度和预留角膜厚度的差值也越大[8,9]，说明切削组织越多，术后的组织修复反应也越明显。本组均为高度及超高度近视患者，角膜厚度相对较薄，术中切削量大，角膜基质暴露时间长，使角膜组织干燥、脱水，激光的切削深度增加，术后的组织修复反应也增强，因此切削厚度的可预测性降低，预后也相对不稳定。本组患者年龄与术后屈光回退量呈正相关，年龄越大，越容易发生屈光回退。年龄较大的患者术后早期易出现过矫，这可能是年长患者角膜含水量下降，对激光相对敏感造成的，而过矫消失慢可能与角膜创面的愈合较慢有关，但以后又出现较明显的回退，可能与其切削厚度大，创面的愈合反应重有关，随着年龄增加，达到良好的矫正视力及可预测性的比率下降[10]。

    总之，高度近视薄角膜患者LASIK术后的远期稳定性较低，可预测性较差，术后屈光回退与术前屈光、年龄、角膜厚度和曲率的改变等因素相关。本组患者今后是否会继发圆锥角膜改变有待进一步观察研究。对年龄较大的高度近视薄角膜患者开展LASIK手术需持慎重态度。

    【参考文献】

    1 Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg , 1998；14:312-317

    2王泽殴,张彬,刘华,夏艳丽,张悫.准分子激光原位角膜磨镶术后屈光回退与术中角膜床厚度的关系.眼科新进展,1999;19:333-336

    3 Jeffery JM.The Art of LASIK.2nd. SLACK Incorporated. USA ,1999:15-22

    4杜之渝,吴宁玲,张大勇.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜基质床厚度安全值分析.中华眼科杂志,2004;40(11):741-744

    5江海鹰,林意玲,吕秋荣. LASIK术后角膜地形图的变化及临床效果的分析.国际眼科杂志,2006;6(2):393-395

    6齐虹,夏英杰,陈跃国,朱秀安.超高度近视LASIK术后的屈光回退.眼外伤职业眼病杂志,2002;24(2):131-133

    7 Marcus SM, Sonia HY, Andre CR, Fabiana BM,Joyce CS,William WC. Flap and stromal bed thickness in laser in situ keratomileusis enhancement. J Cataract Refract Surg ,2004;30:2295-2302

    8黄勇,金玲,唐照福,章洁.LASIK手术前后角膜中央厚度的测量及分析.临床眼科杂志,2001;9(1):25-27

    9黄婉蓉,孙慧敏,赵少贞.LASIK术后角膜的创伤愈合反应.国际眼科杂志,2005;5(5):1024-1027

    10孙忠海.LASIK术后近视回退的观察分析.眼科,2002;11(4):224-226

    11吴章友,陶黎明.准分子激光角膜原位磨镶术治疗高度近视合并中高度散光.国际眼科杂志,2006;6(6):1363-1365

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