【关键词】  黄斑变性；经络学说；中医病因和病机

　　年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD）又称为老年性黄斑变性，是以累及感光细胞层、视网膜色素上皮（RPE）、玻璃膜（Bruch膜）和脉络膜多层组织为特征的致盲性眼病。是55岁以上人群的主要致盲原因，美国每年有大量的新增眼盲由AMD引起［1］，我国发病率也颇高。流行病学研究证明，AMD确定的危险因素是年龄、种族遗传和吸烟，可能的危险因素包括性别、虹膜颜色、肺炎支原体(MP)蛋白、白内障及其屈光不正、心血管及相关因素、脂肪摄入、生殖相关因素、阳光暴露、乙醇摄入等［2］，目前尚无确切可靠的治疗方法。我们试从中医络病角度对AMD的病理机制和临床诊治进行探讨,以期对AMD的治疗思路有所拓展。

　　1  概述
   
　　AMD属中医学瞳神疾病之视瞻昏渺范畴。病因病机多为痰湿蕴结、瘀血阻络、肝肾不足、气血亏虚等。现代医学根据其临床表现和病理特征的不同分为萎缩型（干性型）和渗出型（湿性型）。随着年龄的增长，RPE的功能减退，细胞外基质（ECM）异常聚集于基底膜，在RPE和Bruch膜之间形成玻璃膜疣，Bruch膜通透性下降，从而影响了RPE与脉络膜毛细血管的物质交换，导致 RPE、Bruch膜和脉络膜毛细血管的萎缩，最终发展为萎缩型，临床表现可见眼底后极部大小不一的黄白色类圆形玻璃膜疣，后极部色素紊乱，中心凹光反射不清或消失，晚期还可见到脉络膜大血管。若Bruch膜发生变性，致使脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下或神经上皮下就形成脉络膜新生血管（CNV），CNV发生出血、渗漏，则形成渗出型，临床表现可见眼底后极部视网膜下出血、渗出。日久黄斑区出血机化，结缔组织增生，形成盘状瘢痕，正常的视网膜和脉络膜组织被破坏，中心视功能完全丧失。

　　2  络病学说
   
　　“络”的概念首见于《黄帝内经》，张仲景在《金匮要略》中对其相关病证的病因病机进行了论述，在中医络病理论的发展中起到了承上启下的作用，至清代叶天士提出了“久病入络"、“久痛入络"，标志着络病学说的形成。络者，络脉也。络有广义、狭义之分。广义之络，包涵经络之络与脉络之络，经络之络是对经脉分支部分的统称，脉络多指血脉的分支部分；狭义的络，仅指经络的络脉部分。络病学说所涉及的络，一般系广义的络。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”喻嘉言《医门法律·络脉论》指出：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。”叶天士《临证指南医案》中曰：“经主气，络主血。”而表里之气，由络以通，所以络脉在结构上是一个遍布全身内外的网络系统，具有贯通营卫、环流经气、渗灌血气、互化津血等生理功能，从而运行气血津液，渗灌脏腑百骸，沟通上下内外，把经脉之气血通过络脉弥散到全身，以发挥对生命机体的渗灌濡养作用。正因络脉为沟通内外的桥梁，又是气血汇聚之处，故也最易成为外邪入侵的通路和传变途径。《素问·调经论》曰：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉。”所谓络病也就是指各种因素导致络中营卫、气血、津液运行输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞、痹阻不通的一类病证。

　　3  AMD的生理病理机制与络病的相关性

　　3.1  生理机制相关性  色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体（CBRC）与目中络脉生理功能具有一致性。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《审视瑶函·目为至宝论》云：“目形类丸，瞳神居中而独前……内有大络者五，乃心、肝、脾、肺、肾，各主一络；中络者六，膀胱、大肠、小肠、三焦、胆、包络，各主一络，外有旁枝细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下达脏腑，通乎血气往来以滋于目。” 《审视瑶函·内外二障论》指出：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。”说明正是由于目中脉络运送五脏六腑之精气上达，使气血津液渗灌目窍，目窍得以濡养才能发挥其视功能。田牛等［4］认为，脉络为气血津液运行的综合通道，相当于流通血液（血）的血管，流通淋巴液（液）的淋巴管，运输组织液（津）的组织通道。AMD的发病部位主要累及视网膜感光细胞层、RPE层、Bruch膜和脉络膜毛细血管层。视网膜感光细胞层是眼球发挥视功能的重要结构，其正常营养物质的摄取与废物的代谢有赖于脉络膜毛细血管的血液供应、Bruch膜对液体的通透性及视网膜色素上层的选择性运送和吞噬功能的正常。CBRC功能正常，视网膜感光细胞层才能得以濡养而发挥其正常的视觉功能，这种生理功能的一致性说明CRBC与目中脉络密切相关。

　　3.2  病理机制的相关性  AMD病理机制与络病具有一致性。因AMD的发病与年龄密切相关，所以其病因多为年老体弱，脏气虚衰，其中与肝、脾、肾三脏关系最为密切。发病早期主要为脾气虚弱，脾虚则运化失司，气血津液生化不足，以至精亏血少，其虚由脾及肾，肾阴虚则精血不足，肝肾同源，肝虚血少，目窍空虚，目失所养，则视物昏渺不清。脾虚气弱，运化无力，津液不布，水湿内停，聚湿生痰；或肾气虚，鼓动无力，不能化气行水，致水湿或痰饮潴留，上犯于目，遂产生玻璃膜疣这一早期病理产物。痰湿郁久化火，或肝郁气滞，气郁化火，灼伤血络，血溢脉外而成瘀；或因脾虚不能统血，血不循经溢于脉外而成瘀，痰瘀互结更加重病情，致本病中后期表现眼底反复渗出、出血、新生血管及瘢痕形成。其本质是由脏腑功能紊乱波及眼目而致，目中络脉作为连接脏腑与眼目的通路在AMD的发病过程中起着重要作用。机体脏腑虚损，各种生理功能失调，因虚致瘀致痰，痰瘀交结并随着气机的运行通过脉络上达于目，目中络脉闭阻而致病。因此AMD属于目中络病，其发病机制与络病具有一致性。

　　4  从络病学说角度探讨AMD的临床诊治
   
　　络病以“通”为第一要务，AMD为由虚致瘀，由虚致痰，痰瘀互结凝聚于络脉。叶天士在《临证指南医案》中指出“久病入络，宿邪缓攻”，“通补最宜”。故AMD在治疗上应疏通脉络，活血化瘀，祛痰散结，兼以扶正，攻补兼施。眼底黄斑区色素紊乱，中心凹光反射不清或消失，散在或融合的玻璃膜疣，多见于早期，治宜补虚化痰通络，方选驻景丸、四物五子丸、杞菊地黄丸等合活血通络中药加减。药用楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子、五味子等补虚明目；当归、郁金、益母草、泽兰、地龙、浙贝母、半夏等活血化痰通络。诸药合用，则补虚通络，络虚得补，结滞可去。若眼底见黄斑部出血，包括网膜内、网膜前和玻璃体积血。早期治宜宁血活血通络，方选生蒲黄汤加减以滋阴凉血，药用生蒲黄、女贞子、墨旱莲、生地黄、藕节、大蓟、小蓟、白茅根、荆芥炭、益母草等，配丹参、牡丹皮、郁金、川芎以活血通络，止血而不留瘀；出血后期当以血府逐瘀汤加减活血化瘀，行气通络。药用三七粉、桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、赤芍药、桔梗、枳壳、香附，加用柴胡、升麻引药入络，使药达病所。若见黄斑区视网膜出现浆液性或出血性盘状脱离，则为水血同病，所用药物除了上述活血行气之品，还应酌加白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前草以利水，瘀血、水湿得除则目中脉络得通。至后期出血机化、瘢痕形成，药用海藻、昆布、牡蛎、山楂、鸡内金、三棱以软坚散结，加用地龙、水蛭等虫类药以辛咸通络助其吸收。

　　5  小结
   
　　近年来，AMD日渐引起眼科医生的重视，国内外眼科界也做了大量临床与实验研究，虽然在诊断和治疗上取得了一些成就，但到目前为止还未找到一种确切有效的治疗方法，我们从中医基础理论之一的络病学说角度对本病的生理、病理及治疗进行了论述，以期对AMD的治疗思路有所拓展。

　　【参考文献】

　　［1］ Ambati J,Ambati BK,Yoo SH,et al.Age-related macular degeneration:etiology, pathogenesis, and therapeutic strategies［J］.Surv Ophthalmol,2003,48(3):257-293.

　　［2］ 马敏旺，陈松.老年性黄斑变性流行病学研究进展［J］.中华眼底病杂志，2006，22（5）:357-360.

　　［3］ 张磊，赵凯.从络病理论探讨脉管病的发病机制［J］.中华中医药杂志，2005，20（6）:328-329.

　　［4］ 田牛，李玉珍，刘育英.血瘀证的微循环研究［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（4）:248-251.