作者：刘熙鹏 杨晓洪 刘春江 刘明 孙磊
【ABSTRACT】 Objective: To study microvascular supply for the facial nerve in cerebellopontine angle(CPA)and oculomotor nerve in cavernous sinus. Methods: Facial nerve and oculmotor nerve of forty cases were dissected,and artery supplying facial nerve and oculmotor nerve were observed. Results: It was found that 80 percent of meningohypophyseal trunk and inferior cavernous artery had nourishing Artery enter oculmotor nerve; The facial nerves in cerebellopontine angle(CPA)were supplied by cerebellar inferior anterior artery(labyrinthine artery and recurre nt perforating artery). Conclusion: The facial nerve and oculomotor nerve Microvascular should be discerned and protected especially when operated in cerebellopontine angle(CPA)and in cavernous sinus because its neurovascular relationships are complicated and the nourishing vessels are tiny.
【KEY WORDS】 Oculomotor nerveand; Facial nerve;artery of brain; Nervefunction
池段动眼神经是指其从脚间窝发出至大脑后动脉腹侧的这一段动眼神经，它走行于大脑后动脉与小脑上动脉之间已为人们所熟悉。面神经为混合性神经，它主要支配面肌及泪腺、舌下腺、下颌下腺及鼻腭的粘膜腺。桥小脑角区面神经位居此区的中间位置，与周围结构毗邻关系复杂。关于动眼、面听神经与周围显微血管的详细解剖关系未见报道，本文通过对动眼、面听神经的显微血管解剖关系的研究，探讨其与术后神经功能保留的关系。
1 资料和方法
选用固定后正常成人头颅标本 20 例(男15，女5)共40侧。小心解剖出一侧颈内动脉和颈外动脉,将颈外动脉结扎，在颈内动脉内插入塑料管并结扎，同时将另一侧颈内动脉与两侧椎动脉结扎，用注射器吸取明胶、红色水粉颜料、水的混合物。从已置塑料管中加压注入，开颅后逐步剔除脑组织直至大脑脚。打开环池，再从两侧后床突连线处离断动眼神经取下整个大脑脚及桥脑。在中脑下丘平面切断脑干取出大脑半球，沿两侧岩部附着处切开小脑幕，并翻向后以暴露桥小脑角,小心切除蛛网膜以防血管移位。在MSⅡ Leica手术显微镜(6倍)下解剖，观察并记录动眼神经及面听神经的显微血管，并进行有关数据的统计学处理。
2 结果
2.1 动眼神经显微血管供应 在40侧标本中有26侧从颈内动脉海绵窦段后垂直段的最高点发出脑膜垂体干(其出现率76%)，然后由它再分出幕底支、背侧脑膜支、垂体下动脉。其中幕底支自海绵窦入口处发出，立即分为三支：向后行于小脑幕两层之间，分布于动眼、滑车神经和小脑幕。30侧从颈内动脉海绵窦段中部脑膜垂体干发出海绵窦下动脉(其出现率68%)，平均直径0.58mm；该动脉沿途分支有前支、后支、小脑幕支，30侧中有28侧见其前支进入动眼神经海绵窦段前端，故有30%动眼神经海绵窦段既接受脑膜垂体干分出的小脑幕动脉支的血供，又接受海绵窦下动脉的前支的血供。
2.2 面听神经显微血管供应 面神经运动支桥小脑角段的血供可来自小脑前下动脉及其分支迷路动脉、弓下动脉和返支，在内听道内面神经还有营养血管，中间神经在小脑脑桥池的血供主要来自小脑前下动脉及分支返支、交通支和迷路动脉，在内耳道其营养血管来自迷路动脉以及弓下动脉，而小脑前下动脉根据统计其来源以基底动脉为主也有来自椎动脉或者缺如，而迷路动脉大部起自小脑前下动脉袢或袢的前后段(82.16%)，小脑前下动脉从起点行向下外，横过面神经腹面有11条，占22.5%(11/40)，从面神经和前庭蜗神经之间穿过有32条，占80%，至绒球外上方，弯向下内，分为内侧支和外侧支，分别供应小脑下面和小脑前外侧面。小脑下前动脉在抵达面神经根附近，多数(81.2%)弯曲成襻状，环绕面神经和前庭蜗神经，此袢突入内耳道的有15侧，占37.5%(15/40)；在面神经根处的12侧，占30.0%(12/40)。小脑下前动脉的管径平均为10.2mm，面神经的小脑脑桥角段和内听道段的滋养动脉主要来源于小脑下前动脉(81.2%)，一般从绕面神经根的小脑下前动脉襻发出，还有12.3%的滋养动脉来源于基底动脉发出的脑桥下外侧动脉，6%的滋养动脉来自小脑下后动脉，供应面神经小脑脑桥角段的滋养动脉沿面神经向内至桥延沟处的脑组织。
3 讨论
目前已知面神经的微血管血供是多源性的，而且在面神经内有很发达的侧支循环，每条神经均有神经内外两套供血系统，前者包括神经节段血管、神经外膜血管、束间血管和束内微血管网，后者有较大的伴行血管组织。节段血管均发自邻近的血管干和伴行血管，有较恒定的解剖关系，至神经外膜后即分为升支和降支，相邻血管的升支和降支相互吻合形成纵形排列的神经外膜血管，神经外膜血管发出短的横支或斜支呈弓状盘旋状穿过外膜至束间形成神经束间血管，这种弯曲形态结构对神经长度的改变有一定适应性。神经束间血管网的分支斜行穿过束膜进入束内形成束内微血管，这些血管以毛细血管的形式分布于神经内膜内，完成神经纤维的血供。在动物实验中，当神经长度增加8%时可使小静脉血流变慢，当神经长度被牵拉增加15%时，神经内所有微血管的血流全部停止。面神经的组织学研究表明：面神经颅内段仅被覆以神经胶质细胞和雪旺细胞，只有在进入面神经管才有较完整的神经外膜，这也是解剖发现面神经出脑干处和面神经管处最易损伤的原因[1]，因此，在外科手术时,应熟悉脑桥小脑角区的动脉与面听神经解剖学关系,在面神经解剖保留的同时更要保护面听神经的显微血管，以达到神经功能的保留，减少术后并发症。
动眼神经海绵窦段内侧与颈内动脉、垂体、视交叉相邻，在海绵窦外侧壁及其外下方有滑车神经、眼神经，在海绵窦内其下方有展神经经过，故垂体瘤、颅咽管瘤均可向鞍旁海绵窦发展压迫海绵窦，累及动眼神经及滑车神经、展神经、眼神经。颈内动脉瘤、海绵窦动静脉瘘、海绵窦内肿瘤也可压迫动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经，引起相应的眼肌麻痹，有研究[1]认为海绵窦下动脉的分支100%会进入动眼神经海绵窦段；本研究发现仅有26侧发出该动脉(72.5%)，而进入动眼神经海绵窦段的只有34/40侧(84.5%)，刘思重等[2]认为脑膜垂体干的3个分支，即小脑幕支、脑膜背支、垂体下动脉支口径相等；本研究发现营养动眼神经的小脑幕动脉呈波浪形走行，较细(0.40mm)，进入脑垂体的垂体下动脉较粗(0.80mm)，为小脑幕动脉支的2倍。在鞍区肿瘤切除术中，因牵拉肿瘤时势必会拉动垂体下动脉，进而拉动小脑幕动脉，而后者较垂体下动脉细长，更易拉断。此外，电凝及囊液溢出刺激小脑幕动脉、海绵窦下动脉，可引起其痉挛；或电凝时直接将小脑幕动脉、海绵窦下动脉烫闭都可影响动眼神经海绵窦段血供，导致术后动眼神经麻痹，海绵窦内神经血管毗邻复杂，神经营养血管细小，且动眼神经与多个海绵窦手术间隙直接相关[3]，其在海绵窦内损伤的发生率接近60%[4]，神经外科医生切除海绵窦肿瘤时操作要仔细，尽量避免牵拉肿瘤组织、颅神经及其营养血管，以保护海绵窦内颅神经及其血供的完整性。
【参考文献】
1 黄军,袁贤瑞，奚健，等.经岩骨入路面神经的显微解剖学研究\[J\].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(4):214216
2 王忠诚.颅脑外科临床解剖学\[M\].济南:山东科学技术出版社,2002.134
3 Sekhar LN,Lanzino G,Sen CN,et al. Reconstruction of the third through sixth cranial nerves during cavenous sinus surgery\[J\]. J Neurosurg,1992,76(6):935943
4 Cusimano MD,Sekhar LN,Sen CN,et al. The results of surgery for benign tumors of the cavernous sinus\[J\].Neurosurgery,1995,37(1):19 |
