作者：胡浩 张端莲
目的：探讨多层螺旋CT与MRI的影像学表现在眼型Graves病中的应用价值。方法：收集某院2002~2006年甲状腺机能正常的相关性免疫眼眶病患者共45例的临床资料，45例患者全部行影像学检查（CT或MRI平扫），其中13例行增强扫描。全部患者均采用轴位+冠位（Sensation 16仅需行轴位扫描，然后进行后处理作冠位及斜矢状位重建），常规行T1WI、T2WI及脂肪抑制技术，增强采用静脉注射钆二乙三胺五乙酸（GdDTPA），序列采用以T1WI抑脂增强为主。根据影像学测试结果，将45例患者进行统计学处理，并进行分类。结果：在全部45例患者中，影像学表现为眼球突出25例（54.5%）；眼外肌增粗（1条以上）45例（100%）；眼眶脂肪浸润10例（22%）；视神经受累6例；眼血管受累5例。其余表现（如泪腺肿胀，眼睑肿胀度）3例。以上患者中，单眼发病37例（87%），双眼发病8例（17%）。经统计学分析处理（P＜0.05)，有显著性意义。结论：影像学在眼型Graves病的诊断及疗效评价中具有重要价值。
【关键词】 眼型Graves病； 螺旋CT； MRI
Graves病是一种影响甲状腺、眼眶软组织和四肢皮下组织的自身免疫性疾病。按甲状腺机能的正常与否可分为三类：弥漫性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺机能正常以及甲状腺功能低下，三种类型患者均可伴眼部表现。本研究探讨的仅为其中一种，即甲状腺机能正常（又称眼型Graves病或甲状腺机能正常相关性免疫眼眶病）的眼眶影像学表现。
1 资料与方法
11 病例选择收集武汉大学中南医院2002~2006年甲状腺机能正常的相关性免疫眼眶病患者共45例的临床资料，45例患者实验室检查甲状腺机能正常，包括碘131吸收实验、血清T3、T4水平等。其中男性30例，女性15例；年龄20~69岁，平均41岁。单眼发病37例，双眼发病8例，发病时间7天~9年，平均8个月。首次就诊的原因分别为眼球突出（23例，51%）、眼睑肿胀（10例，23%）、复视（6例，13%）、视力下降（3例，5%）、其他原因（4例，8%）。
12 仪器和方法CT机为美国Picker公司生产的PQ6000螺旋CT机及德国Siemens公司生产的16层螺旋CTSensation 16。45例患者全部行影像学检查（CT或MRI平扫），其中13例行增强扫描。全部患者均采用轴位+冠位（Sensation 16仅需行轴位扫描，然后进行后处理作冠位及斜矢状位重建），层厚、层距2mm，窗宽300HU，窗位40HU。MR为Marconi公司生产的1.5T超导MR机，以轴位+冠位+斜矢状位为基本扫描方向，矩阵256×256，层厚4mm标准头部线圈，采用快速自旋回波序列（FSE）技术，常规行T1WI、T2WI及脂肪抑制技术，增强采用静脉注射钆二乙三胺五乙酸（GdDTPA），序列采用以T1WI抑脂增强为主，患者体位为仰卧闭眼，嘱患者眼球位于平视位置，保持眼球静止状态。
13 统计方法将所测得数据采用SPSS11.0 统计软件包处理，结果以±s 表示,均数间行t 检验。
2 结果
表1 45例相关性免疫眼眶病患者螺旋CT和MRI检查的数据分析（略）
21 眼突测量根据我国正常人眼球突出度标准，双眼球或单眼球突出度>14mm或双眼球突出度相差≥2 mm者定为眼球突出（除外生理性或假性突眼）［1］。
22 外肌增粗测量测定肌肉水平位最宽或冠状位最厚部分，超过5 mm为肌肉肿胀［2］。眼球突出以单眼突出为主（18/25），眼环显示清楚，部分病例由于眼睑肿胀，泪睑肥大（导致眼环模糊、密度略增高）。随访显示眼球的突出方向无明显规律性，孙丰源［3］等报道早期患者眼球多突向正前方，而中后期多突向前下方，双侧患病者眼球突出度稍有差异。
23 眼肌增粗眼肌增粗2条以上者占36例（81%），单条肌肉增粗者9例（19%）。所有患者均有眼肌增粗，其中下直肌全部受累100%；其次为内直肌30条，上直肌14条，外直肌7条。增粗特点主要为肌腹增粗而肌腱不粗，少数两者同时受累。视神经受累以均质、边界清楚增粗为主要表现。
24 眶内脂肪浸润表现为眶尖或眶内片状模糊影，形态不规则，MRI抑脂呈高信号，地域无规律性。
3 讨论
Graves病（Bastdow病）是在1825年由Gleb Parry首次报道，1835年，Robert Grave称其为甲状腺肿并引起脉搏加快的一种新的疾病，在1840年才将该病定义为Merseburg三联证（甲状腺肿大、心悸、眼突）的疾病。在英语医学领域中称为Graves病，德语则称Bastdow病。多年以来对于甲状腺疾患导致的眼部疾患命名不一，叫法繁多，如：内分泌性眼球突出、浸润性眼球突出（infiltrative opthalmopathy）、恶性眼球突出及Graves病等。GD的眼部病变是种组织特异性自身免疫性疾病，亦是一种多因性疾病，可能与基因、自身免疫、眶内成纤维细胞活性、环境和吸烟等因素有关［4］。一般甲状腺机能正常的眼部疾患称之为眼型Graves病。此种叫法具有一定的局限性，研究发现新型Graves病虽然甲状腺机能正常，但甲状腺内分泌轴（下丘脑-垂体-甲状腺轴）存在异常，于是Weetman［5］于1991年提出以甲状腺相关眼病取代Graves眼病及眼型Graves病，表明了甲状腺内分泌轴与眼部病变的关系。1992~1993年美国眼科学院称之为甲状腺相关性免疫眼眶病(thyroidrelated immune orbitopathy,TRIO)。Graves眼病是由于肌肉和结缔组织内的水肿、炎性细胞浸润或脂肪组织增加而球后组织体积增加而引起的，眶内肌肉和结缔组织中透明质酸和硫酸软骨素沉积增加，浮肿是由于纤维母细胞产生的氨基葡聚糖的亲水性造成的，组织学上眼眶内肌肉肿胀、横纹消失、淋巴细胞浸润。局部粘液水肿的皮肤可见到向真皮浸润的淋巴细胞、粘多糖沉积。病变早期可见于淋巴细胞浸润，明显的水肿和一定程度的纤维化，晚期可见广泛的纤维化。这证实了Graves眼病自然病程的实质：早期活动期反映了以淋巴浸润、成纤维细胞激活和水肿为特征的进行性发展的自身免疫性反应，晚期静止期则表现为纤维化。Graves眼病的主要表现为眼外肌增粗，主要为肌腹增粗，附着于眼球壁上的肌腱不增粗，少数也可同时累计眼外肌肌腹和肌腱，这与本组45例患者的表现相一致。Graves眼病最常累及下直肌，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌，最少累及外直肌。上直肌和下直肌在冠状面和斜矢状面上显示较清楚，如果只行横断面，增粗的上直肌和下直肌在横断面上表现为椭圆形肿块，容易误诊为肿瘤。所以，一定要行冠状面CT扫描而不能只行横断面，多层螺旋CT由于是容积采集数据，使得到的图像具有各向同性，加上丰富的后处理软件，可以行任意方向的重建，避免了单纯的轴位图像所带来的局限性。如果行MRI扫描，则最好加上斜矢状面，因为可以观察到肌肉、视神经的走行情况。急性期和亚急性期增粗的眼外肌由于炎性水肿，在CT上呈低密度或等密度，在MRI表现T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号，晚期眼外肌已纤维化，在T1WI和T2WI均呈低信号。增强扫描显示早期、中期Graves眼病累及的增粗的眼外肌轻度至中度强化，到晚期眼外肌纤维化时则无强化。少数Graves眼病在CT上还可由眶内肌肉内片状密度增高影（为炎性细胞浸润所致），泪腺增大，眼呛水肿甚至视神经增粗等表现。 Graves眼病如果伴有甲状腺机能亢进，临床就可确诊。对于甲状腺机能正常的Graves眼病则主要依靠影像学诊断，诊断依据为眼外肌肌腹增粗而附着于眼球壁上的肌腱不增粗，而且常常是双侧下直肌、上直肌、内直肌肌腹增粗。肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：常有多条眼外肌增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别，如在CT上鉴别困难，可行DSA确诊。转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，股上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别，活检有助于鉴别。CT和MRI均能较好地显示增粗的眼外肌，但在MRI上很容易获得理想的冠状面和斜矢状面，显示上直肌和下直肌优于CT，而且根据MRI信号可区分病变是炎性期还是纤维化期，对于选择治疗方法帮助更大。另外，影像学手段作为一种无创伤、快速、客观的检查方法，可以对治疗效果进行动态、直观的评价。但是,鉴于放射线对于晶状体有一定的辐射作用,尤其是对于青少年,不建议在无特殊必要的情况下多次行眼部CT扫描，此时MR可以作为首选检查方法。
【参考文献】
1 廖志强，夏瑞南，方谦逊Graves眼病的临床分析中华眼科杂志，1992，28（4）:236
2 Patrinely JR,Osborn AG,Anderson RL,etal.Computed tomographic features of nonthyroid extraocular muscle enlargement Ophthalmology,1989，96(7):1038
3 孙丰源，等甲状腺机能正常相关性免疫眼眶病496例临床分析中华眼科杂志，1998，34（4）：283~286
4 黄勤. 糖胺聚糖在Graves眼病发病学中的作用. 国外医学内分泌学分册，1993,13（4）：174.
5 Weetman AP.Thyroidassociated eye disease:pathophysiolgy.Lanat,1991,338:25～28. |
