作者：黄志农

　　【关键词】  青光眼

　　青光眼是一种常见的不可逆性致盲眼病。眼压升高，视乳头和视功能损害是本病的主要特征。采用手术治疗降低眼压、保护视功能是青光眼治疗的主要措施。由于许多原因，如错误诊断、手术方式选择不当、手术操作技术不当、术后并发症处理不当等都会造成手术失败。若能探索分析、总结经验教训，对术后眼压不能控制的发生率就会大大减少。现就其原因总结分析如下。

　　1 诊断错误
   
　　例:患者，女，农民，右眼开角型青光眼，视力0.5，结膜混合充血、角膜水肿、混浊、前房水混浊，下方少许羊脂状KP，眼压56mmHg，前房角检查为开角。入院后经20%甘露醇、口服乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制剂的治疗，眼压控制在28mmHg后施行小梁切除术，术后仍反复眼胀不适，最高眼压时达52mmHg，上方结膜滤泡平坦、角膜透明、下方少许羊脂状KP，前房水轻混（+），根切孔可见，对光反应稍迟钝，眼底无异常发现，眼压38mmHg，C值0.15，前房角镜查宽角。拟诊:右眼青光眼睫状体炎综合征。治疗:经氯霉素强的松龙眼液点眼，口服消炎痛及乙酰唑胺，第2天眼压开始下降，第3天降至正常20mmHg，以后仍有发作，但局部氯霉素加强的松龙眼液点眼，加服乙酰唑胺症状可很快控制。
   
　　分析:青光眼睫状体炎综合征的特征是发作性眼压升高，视物模糊，发作期C值下降，但间歇期C值正常，不引起视神经损害，一般用皮质类固醇药液点眼、口服消炎痛和抗生素后眼压均可控制，本病将青光眼睫状体炎综合征误为“开角型青光眼”系诊断错误。

　　2 手术方式选择不当
    
　　青光眼手术种类很多。有防止瞳孔阻滞的周边虹膜切除术;有建立房水眼外引流的滤过手术，如小梁切除术等;有减少房水生成的睫状体电凝、冷凝术等。
   
　　例:患者，女，54岁，工人，左眼红，胀痛，恶心，呕吐偏头痛，视力模糊，检查:左眼视力0.8，睫状充血，角膜雾状水肿，前房浅，瞳孔中度散大，眼压62.36mmHg，房角<1/3CT，眼底无异常发现，C值因角膜水肿，前房角镜未检查。入院诊断:左眼闭角型青光眼急性发作期。入院后经口服乙酰唑胺，静滴20%甘露醇，点1%匹罗卡品后眼压下降至20.1mmHg后行周边虹膜切除术，术后3天开始患者左眼痛，偏头痛，术后第4天测眼压52.1mmHg，经降眼压处理后眼压降至近正常，术后第8天行前房角镜检查，发现周围小梁多处根部虹膜前粘连，C值0.08，故手术后第10天行小梁切除术获得成功。
   
　　分析:上例为手术适应证选择不当，周围虹膜根切除起到沟通前、后房，避免瞳孔阻滞，对原发性闭角型青光眼急性发作后停抗青光眼药48h后，眼压及C值在正常范围之内，小梁网功能尚未损害，功能性小梁开放要在1/2圆周以上方可选虹膜根部切除术。

　　3 手术操作不当
    
　　例:患者，男，45岁，右眼急性闭角型青光眼，眼压50mmHg，经降压控制后施行右眼小梁切除术，术后7天眼压仍高达42.5mmHg，显微镜下探查发现剪除小梁组织时切口未完全穿透全层，遗留极薄的底层角巩膜组织，后行小梁补充切透切除术，术后眼压降至17mmHg。
     
　　分析:在剪除小梁组织时，首先部分切口穿透全层达前房，让房水缓慢流出，用角膜剪伸进前房剪小梁切口，使小梁切口边缘尽量靠前并与角巩膜垂直，以保证小梁切口的内外一致和不遗留任何薄的底层角巩膜组织。
     
　　手术操作不当除上述之外，还有:①球结膜瓣要选好，要避开结膜下有过度疤痕部位，如部位有白内障手术的历史。②角巩膜切口要选好，须在角巩缘与白色巩膜交界线稍后约距施低管的前方，因此处能切到虹膜根部。③对术野内的出血灶应电凝止血和充分冲洗，防止血液流入前房导致滤过通道阻塞瘘口。④术后如眼压不能控制，可采取增强滤过量，松懈巩膜瓣缝线或拆除，使房水流出量增加。⑤做虹膜嵌顿时须剪开瞳孔括约肌，否则虹膜可能回缩到前房。 

　　（收稿日期:2003-12-12）

　　作者单位:351146福建省莆田市秀屿区医院