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2结果
术后最佳矫正视力0.2～0.5，均较术前提高。2例内皮细胞计数分别为607个/mm2、677个/mm2者，术后1～3d少许内皮皱褶，术后4d角膜恢复透明；5例术后1d少许皱褶，2d植片即恢复透明；其余4例术后角膜植片一直保持透明。经随访，移植片内皮细胞稳定，未发现大泡样角膜病变，IOL均位于囊袋内。术后角膜移植片中央部位内皮细胞计数：601～1899(1184.36±373.92）个/mm2，术后内皮细胞平均丢失率为5.11%，与术前比较采用配对t检验得t=3.6418，P< 0.05，有统计学意义。
3讨论
超声乳化是目前治疗白内障最常用的方法，切口小，损伤少，术后散光少，视力恢复快和并发症少。目前白内障超声乳化朝微创方向发展，娴熟的手术技巧更会使术中及术后并发症明显减少[1]。PKP手术造成房水构成变化，晶状体混浊加重，又由于术后激素及免疫抑制剂的应用，会加快白内障的发展。2004年以来我们对11眼PKP术后白内障，选择超声乳化吸除联合推注式人工晶状体植入术，术后反应轻，并发症少，角膜移植片保持透明。术后内皮细胞丢失率为5.11%，术前术后内皮细胞密度比较虽有统计学意义，但角膜植片一直保持透明，未出现大泡样角膜病变。本组内皮细胞丢失率与徐建江等[2]报道的相符，而低于以往其它文献报道的超声乳化内皮细胞丢失率[35]，这可能与他们所选的超声参数不同有很大的关系。我们认为虽然超声乳化术后角膜内皮细胞操作性水肿是其并发症之一，但角膜内皮细胞丢失多少与超声参数及手术技巧均有很大关系。我们开展超声乳化10+a，在娴熟的手术技巧基础上对这些PKP术后白内障选择超声乳化吸除术式，结果发现术后移植片能够保持透明，未出现大泡样角膜病变。本组病例中有2例角膜移植片的内皮细胞计数仅有607个/mm2，677个/mm2，虽然术后3d内皮少许皱褶，但很快恢复透明，并没有出现内皮细胞功能失代偿，这也与文献报道的内皮细胞密度低于临界值时可能发生大泡性角膜病变不同[6]。这也可能与目前我国总体的超声乳化技巧普遍提高有一定关系。
有1例内皮细胞虽然仅为607个/mm2，内皮细胞形态也不规则，但是角膜植片却能保持透明，这可能与我们所检测的部位有一定关系，我们选择的部位均为移植片的中央位置，可能其它部位的内皮细胞形态较规则，足以保持正常的透明度。在以后的病例中我们将选择多个检测位置如3，6，9，12点及中央部位，这样更能充分说明术前术后角膜内皮细胞的改变情况。当然对这部分患者，随访时间最短的仅为3mo，考虑到内皮细胞的自然丢失率，我们仍需长期随访。虽然本组病例不多，但能说明角膜移植术后白内障超声乳化吸除术是安全、有效的。随着超声乳化技术的娴熟，相信内皮细胞丢失率会进一步下降。
我们的体会是：（1）PKP术后白内障的晶状体混浊的颜色偏白，甚至完全白色混浊，应用胎盘蓝染色，有助于环形撕囊，而且染色剂安全[7]，3例应用了胎盘蓝染色的患者，术后角膜植片未见皱褶，一直保持透明。（2） PKP术后白内障核硬度与EmeryLittle晶状体核硬度分级标准不大一致，表现为：晶状体核的硬度与其相应的颜色不大一致，同样颜色的晶状体混浊，晶状体硬度略偏软。我们认为：这可能与PKP当时造成的房水成分改变，以及晶状体囊膜通透性异常使较多的水分通过晶状体囊膜进入晶状体皮质，使晶状体皮质部分膨胀有关。所以PKP术后的白内障根据晶状体混浊的颜色，所选择的超声乳化参数可略偏小些，超声能量可偏低些，以减少角膜内皮细胞的损伤因素，这对保护角膜内皮起到非常重要的作用。
此外我们采用角巩膜隧道切口，不采用透明角膜缘切口，原因是：角巩膜切口可远离角膜，这样可尽量减少超声手柄处的热量对植床处内皮细胞的损伤。超声乳化头的斜面朝下，不直接对着角膜内皮，这样也会减少损伤内皮细胞。我们的结论是：只要手术技巧熟练，掌握好手术适应证，不会对角膜内皮细胞产生不良影响。
【参考文献】
1 Ma X. Treatment on high intraocular pressure after antiglaucoma surgery by ultrasound emulsification and implantation of artificial lens. Int JOphthalmol (Guoji Yanke Zazhi)2007;7(4):11511152
2徐建江,卢奕,杨晋.角膜移植术后的晶状体超声乳化吸出术.眼外伤职业眼病杂志 2005;27(12):896898
3 Zetterstrom C, Laurell CG. Comparison of endothelial cell loss and phacoemulsification energy during ndocapsular phacoemulsification surgery. J Catarcat Refract Surg1995;21(1):5558
4 Walkow T, Anders N, Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification realtion to preoperative and intraoperative parameters. J CataractRefract Surg2000;26(5):727732
5 Heuermann T, Hartmann C, Anders N. Longterm endothelial cell loss after phacoemulsification:peribulbar anestehesia versus intracameral lidocaine 1%: prospective randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg2002;28(4):639643
6谢立信,姚瞻,黄钰森,等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究.中华眼科杂志 2004;40(2):9093 上一页 [1] [2] |
