作者：陈玩粧，肖惠明，罗春燕 作者单位：中山大学中山眼科中心， 广东 广州 510060
【摘要】 用微型角膜刀行角膜深板层内皮移植术治疗大泡性角膜病变患者18例，效果满意。认为做好充分的术前准备，密切的术中配合，特别是对微型角膜刀使用的准确配合，是提高手术成功率、减少并发症的重要保证。
【关键词】 大泡性角膜病变; 角膜移植; 手术中护理
大泡性角膜病变多为眼前段内眼手术的并发症，其主要原因是角膜内皮损伤，造成内皮失代偿而在角膜上皮层出现水泡，且可反复发生。水泡破裂时，患者疼痛难忍，视力下降乃至失明[1]。角膜深板层内皮移植术（deep lamellar endothelial keratoplasty, DLEK）是一种旨在取代病变或受损内皮细胞，恢复角膜透明性的新术式[2]。2002年1月至2004年6月，本中心用微型角膜刀对18例大泡性角膜病变施行DLEK，效果满意，现将手术配合报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组18例（18只眼），男12例、女6例，年龄32～75（61.40±8.20）岁。其中白内障术后无晶体眼4例，人工晶体眼8例，角膜外伤3例，青光眼术后3例。针孔矫正视力：2例手动，3例指数，5例0.05，8例0.10。全部病例角膜均有明显水肿、混浊，上皮有大泡，部分破裂，并伴有眼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状。
1．2 手术方法①供体角膜基质片的制备：用微型角膜刀将供体眼切除一个前角膜组织瓣，沿角巩膜缘将剩余的供体角巩膜组织片剪下，用环钻钻取供体角膜的内皮、基质移植片。②植床制作：用微型角膜刀在患者角膜表面切出1个带蒂的前角膜组织瓣，用环钻切除中央剩余的角膜组织(移植片较移植床口径大0.25 mm)，包括后板层、后弹力层和角膜内皮。③ 移植：将供体角膜基质片内皮向下植入植床。用100尼龙线间断缝合，将带蒂的前角膜组织瓣复位并严密对合，用上述尼龙线间断缝合。
1．3 结果术后术眼角膜荧光染色均于1周内转为阴性。所有患者眼部症状消失，未发生严重并发症。除1只眼因视网膜损伤，术后视力无明显提高（指数）外，余17只眼术后矫正视力均有不同程度提高，其中6只眼视力达到0.70，5眼视力≥0.50，5眼视力0.40，1眼视力0.30。术后2个月角膜植片透明。
2 手术配合
2．1 术前准备
2．1．1 术前访视：手术室护士于术前1 d 到病房阅读病历，了解病情及患者心理状态，做好心理护理[3]。根据患者不同的心理问题进行针对性的心理疏导。耐心向患者介绍手术的配合方法、注意事项，以高度责任感、友善的态度和语言消除患者恐惧心理，增强患者对手术的信心，使之以最佳的心理状态配合手术治疗。
2．1．2 物品准备：除内眼显微手术常用器械外，还需准备特殊器械物品，包括100尼龙线1～2根、广口杯、玻璃皿和刻切枕各1个、手术标记笔和粘弹剂各1支、三角海绵2包、环钻2个、微型角膜刀（无锡康宁医疗电子设备开发公司生产的KN5000板层角膜成行仪）1套、氮气1瓶。术前1 d 对仪器及所有物品进行全面检查、调试，确定仪器正常，物品齐备。特别注意检查微型角膜刀的电源、电压是否足够，若不足应及时充电6～8 h ，以免耽误手术时程安排。耐高温、高压的器械和物品采用高压蒸汽灭菌。微型角膜刀的刀片、真空软管、气马达、气马达连接管、压平棱镜则用环氧乙烷灭菌。
2．2 术中配合
2．2．1 体位摆放：患者平卧，尽量使其上肢自然舒适地置于身体两侧并给予固定，下肢自然舒展，额部与颏部在同一平面，以使眼球处于正常生理位置。并向患者强调头位固定的重要性，由于显微镜的局限性，术中不允许有较大的头位改变，如果头位不固定，将影响术中操作及增加手术并发症的危险性。头位固定尤其是在植床制作时更为重要。用0.5％丙美卡因在铺无菌手术巾前后滴术眼各１次，吊线开睑后再滴1次，切割角膜瓣前追加1次。
2．2．2 微型角膜刀的安装与调试：①根据角膜情况选择好切割头、止动环、固定环。先检查切割刀片的刀刃部有无缺损、卷曲、生锈等，然后将刀片轻轻推入切割头的刀槽之中，直到刀片外缘全部进入切割头，同时注意刀片勿凸出切割头主体对面的边缘。将止动环所需尺寸的一翼对准切割面（下位），然后套入切割头上带有4条小槽的圆台肩上，使定位梢进入台肩上的直槽内（止动环只能单向安装，以防误装）。将切割头连同止动环一并按手指顺时针方向拧紧于气马达上。②固定环的安装，将接管拧紧在固定环的螺线接柄上，然后与真空软管牢固连接。③将输气管、脚踏开关连接线、真空吸管和气马达两孔气管与控制器妥善、牢固地接好。将脚踏开关放至医生方便操作的地方。④打开氮气瓶总阀，调节减压阀，氮气压力表指示值为0.70~0.80 Mpa；将控制器开关调至“工作”位置。调节气马达压力为0.22~0.25 Mpa；调节真空负压系统，真空表负压为0.08 Mpa。⑤检查刀片的运动。用手指推动切割头边缘，开动马达，手指很容易感知刀片是否运动，亦可将其置于平衡液的弯盘内检查。用脚踏开关控制，将微型角膜刀设于备用状态。
2．2．3 供体角膜植片的准备和保护：无菌眼球由眼库提供，上手术台之前先用1/8 000的硫柳汞溶液冲洗3遍，再用生理盐水冲洗3遍，然后放入新鲜配制妥布霉素（2 000 U/ml）生理盐水中浸泡灭菌3～5 min。经此处理后的眼球再用生理盐水反复冲洗即可使用。将剪下的供体角巩膜组织片内皮面向上置于刻切枕凹面上，根据术者要求选取、核对环钻直径的大小，检查环钻钻头是否锋利、有无缺口、变形等，在刻切枕上钻取角膜植片。钻切植片时，环钻加压的方向必须和内皮面垂直，以保证钻切整齐及尽量保留更多的内皮细胞。将钻取的角膜植片内皮面向上放于玻璃皿中，用生理盐水湿润保护。
2．2．4 角膜的标记定位及复位：在角膜瓣切割前，用手术标记笔在患者颞侧作一复位标记，以便准确复位。标记好角膜中心位置放置真空固定环，微型角膜刀从颞侧推进固定环上楔行轨道并启动制作角膜瓣。制作好植床后，将植片缝合固定于植床，检查缝合是否达水密状态，并用生理盐水重建前房。复位角膜瓣，用生理盐水彻底冲洗切面层，用三角海绵吸干，使复位确切。
2．2．5 术眼处理：术毕，术眼结膜下注射妥布霉素２万U加地塞米松2.5 mg，涂妥布霉素眼膏，用绷带包扎双眼。
3 小结
利用微型角膜刀制作的角膜瓣切面极为光滑，可克服术后板层间瘢痕对视力的影响[2]。要求手术室护士熟悉微型角膜刀的性能、原理，掌握微型角膜刀的使用方法、配合技巧，以主动、准确地配合手术。术前应充分准备，保证物品齐备、器械性能良好，确保手术顺利进行。此手术系开放式、增视性手术，手术人员必须严格遵守无菌操作。供体眼球的灭菌处理非常重要，使用前必须用生理盐水多次冲洗，再用抗生素溶液浸泡灭菌等严格处理。在角膜制备过程中注意操作轻、稳、准，注意保护、避免损伤角膜内皮细胞。
【参考文献】
[1] 罗兴中，罗能明．角膜前基质穿刺术治疗大泡性角膜病变[J].眼科新进展，2000，20（6）：412.
[2] 陈家祺，邵应峰，王铮，等．角膜深板层内皮移植术的临床初步研究[J].中华眼科杂志，2004，40（3）：147.
[3] 石莲荣，刘钊臣，韩淑芳，等．透明质酸钠及丝裂霉素C治疗慢性泪囊炎的护理配合[J].护理学杂志，2005，20（8）：43. |
