外伤整形及眼眶 1290 PO0787
鼻内窥镜下筛蝶窦开放联合眶尖减压术治疗顽固性鼻源性眶尖炎性假瘤
吴文灿 许庚 史剑波 陈合新 雷文斌
温州医学院附属眼视光医院 325027
眶尖炎性假瘤较罕见，一般认为系免疫异常所致，往往隐匿起病，容易导致误诊。目前常采用激素治疗，必要时辅以免疫抑制剂、小剂量放射治疗或手术切除等[1]，但临床疗效差。新近，我们采用鼻内窥镜下筛蝶窦开放联合眶尖部减压术治疗顽固性眶尖炎性假瘤1例获得初步理想效果，现报道如下，并就临床特征、发病机制与治疗方案做进一步磋商与探讨。
患者×××，男，27岁， 因右侧唇面部麻木近12月，脓性涕7月，视力下降3月入院。自述：2005年8月初无明显诱因条件下觉右侧唇面部麻木，2005年11月出现右侧鼻塞、流少量脓涕，无发热、头痛、头晕、鼻出血、视力下降等，未予重视。2006年2月中旬出现右眼进行性视力下降，眼前雾状暗影，至当地多所医院诊治无效，病情加重，至2006年4月初右眼看不清眼前物体。在外院行眼眶CT检查，发现眶尖部高密度不规则阴影（图1），拟诊“眼眶炎性假瘤”，予以“地塞米松”、“强地松”等激素治疗，视力部分恢复，但激素停用后病情极易复发，需加大剂量才能控制病情，但视力进一步下降（具体用药不祥）。故就诊我院，MRI检查发现“右全组慢性鼻窦炎，右眶尖部软组织肿胀”，拟诊“右眼眶尖部炎性假瘤，右侧全组慢性鼻窦炎”收住院。既往病史无特殊。入院查体：Vod:0.2矫正无助，Vos:1.5。双眼眼位正，各方向运动无异常。眼球及眼底均未见异常。鼻部检查：中鼻甲轻度肥大，中鼻道少量黏脓性分泌物。眼眶MRI平扫＋增强:右侧眶内多条直肌肿胀增粗，总键环增厚，右侧额页眶回邻近脑膜翼腭窝广泛受累，考虑炎性病变；右侧上颌窦、筛、额与蝶窦炎(图2)。视野：右眼下方视野缺损(图3)。入院诊断：①右眶尖部炎性假瘤？② 右侧全组鼻窦炎。入院后完善术前准备，于全麻下行右眼眶尖减压+筛蝶窦开放术，术中鼻内窥镜下常规开放右后组筛窦与蝶窦，见右侧筛窦骨质增生，粘膜肿胀。右蝶窦内大量脓性物，予以清除。修平及切除右侧眶纸板，暴露眶尖，“L”型切开眶筋膜，见其显著肥厚增生，与眶内组织紧密粘连，眶内组织显著纤维化，右内直肌显著增粗肿胀，无明显脂肪组织，取少量眶尖部眶内组织送检。膨胀海绵1条压迫止血。术后予以抗生素抗炎，同时进行规则激素治疗，方案为：“地塞米松”10mg 静脉滴注 1/日，3天后减量至5mg，7日后改服“强地松” 50mg/日，晨起顿服，14d后改为25mg/日，以后每1w减10mg，最后减至5mg/日维持量，2w后停用。术后第1d右眼裸眼视力0.7，5d后至出院时裸眼视力稳定于1.2。术后病理免疫组化结果：术中可能因取材时污染上皮细胞，不能排除其它占位性病变的可能，但炎性假瘤可能性大(图4)。术后患者头痛、眼球活动障碍、眶周出血、发热、鼻出血及视力下降等。术后随访1月，病情无复发。
讨论：
炎性假瘤为常见眼眶病，多因眼红、眼痛、眼球突出、眼球运动障碍、视力下降等而就诊，结合眼眶CT、B超，必要时病检结果可明确诊断。但单纯眶尖综合征比较罕见，且往往因病情隐匿，症状体征不明显而易导致误诊或漏诊。尽管因取材原因导致病检结果不能做出确切诊断，但该患者为青年男性患者，存唇面部麻木、脓性涕及进行性视力下降病史，且对激素治疗敏感性好，激素停用后极易复发；否认甲亢等全身病病史。同时，CT与MRI检查均显示眶尖部高密度软组织影，形状欠规则，边界不清，多条眼外肌肥厚增粗，结合术中所见眶尖部筋膜显著增厚，与眶内组织紧密粘连，内直肌肥厚，眶内显著组织纤维化，眶尖炎性假瘤诊断基本可以明确。
一般认为炎性假瘤系一种非特异性免疫性增殖性疾病，但对该病人，我们认为慢性鼻窦炎可能为其主要原因，因为①患者存在脓性涕病史，且在脓性涕后4月才出现视力明显下降；②鼻科检查：中鼻甲相对肥厚，中鼻道少量脓性分泌物；③CT与MRI检查均显示右侧全组鼻窦炎，特别是蝶窦腔内大量脓性物，且此点在术中得到证实；④手术开放筛蝶窦及清除脓性物后，在应用相同激素治疗方案条件下，该病人视力提高至1.2，明显高于术前激素应用时的最佳视力0.7，且随访1月未见明显复发迹象。Eshaghian 等[2,3]亦指出，鼻窦及副鼻窦炎可能为眼眶炎性假瘤的病因。因此，我们有理由认为慢性筛蝶窦炎的长期反复慢性炎性刺激极可能为该眶尖炎性假瘤患者的主要致病原因。
基于上述病理基础，因此我们施行鼻窦内窥镜下筛蝶窦开放引流术以尽可能清除原发病灶对眶内组织的慢性炎性刺激。同时根据患者存在右侧唇面部麻木、视力下降症状及影像学检查，考虑患者存在早期眶尖综合征的可能[4]，且为了进一步通过病检结果明确诊断，我们于眶尖部做“L”形眶筋膜切口施行眶尖减压术。但因考虑到该病人应用激素后最佳视力可达0.7，且影像学检查发现眶尖部高密度软组织影与视神经、眶尖组织粘连紧密，同时因眶尖总键环处解剖复杂，为尽可能避免损伤内直肌等，术中处病检取材外，我们未对眶尖病变组织进行切除，而仅行单纯的眶尖减压术。尽管随访时间较短，但病人术后未出现眼球运动障碍、眶周出血、发热、鼻出血、头痛等任何并发症，且视力得到显著提高，随访1月病情无复发，表明该治疗方案的正确性与可行性。
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