2  结果

　　本组病例其中行复合小梁切除术52眼，行睫状体冷冻术3眼，行青光眼白内障联合术3眼，行单纯白内障摘除联合人工晶体植入手术５眼。所有术眼术中无1例发生前房、玻璃体、视网膜出血及脉络膜下暴发性出血。术后6眼出现角膜反应，9眼出现反应性虹膜睫状体炎，4 眼出现前房出血，经处理后均好转，未出现暴发性脉络膜出血、恶性青光眼等严重并发症。早期Ⅰ～Ⅱ级浅前房12眼，无1例出现虹膜面与角膜内皮接触与粘连，经局部使用皮质类固醇药物、散瞳、加压包扎等治疗后恢复正常。本组病例出院时眼压在5～20ｍｍＨｇ之间。术后随访3～12个月，63眼眼压控制在6～21mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中有5眼术后３月内复查眼压在25~28mmHg之间，经用0.5%噻吗心安点眼每日2次，观察3个月眼压控制在18~20mmHg之间。行小梁切除术滤过泡早期形成不佳者经激光巩膜瓣断线术、眼球按摩和滤过泡针刺分离术联合5-Fu球结膜下注射等技术的应用，手术成功率均获得提高。术后3个月时，Ⅰ型滤过泡30例，Ⅱ型滤过泡21例，4例为Ⅲ型包裹样滤过泡。随访1个月～5年，6３眼眼压控制在正常范围。出院时视力无变化者5眼，<0.1者16眼，0.1～0.2者19眼，0.3以上者23眼。3个月后复查视力48例视力较出院时提高2行以上，15例视力较出院时无变化或下降。5例单纯行白内障摘除联合人工晶体植入手术者，随访期为1个月至2年，术后眼压均有效控制在11～17mmHg范围，不需再用降眼压药物，中央前房深度加深,房角增宽，视力不同程度得到恢复。

　　3  讨论

　　青光眼是最常见的致盲性疾病之一，以眼压升高、视神经萎缩和视野缺损为特征。多数情况下，视神经损害一般发生在急性高眼压时，视力下降初期是由于高眼压使角膜内皮不能将角膜内的水分正常排出，结果发生角膜上皮水肿；急性持续高眼压，可使视力降至光感，这是因为很高的眼压严重影响了视细胞的代谢。慢性高眼压及持续高眼压后期造成视神经萎缩，导致视野缺损。青光眼性视神经萎缩是多因素的，但最主要的原因是机械压迫和视盘缺血。很高的眼内压迫使巩膜筛板向后膨隆，通过筛板的视神经纤维受到挤压和牵拉，阻断了视神经纤维的轴浆流，高眼压可能引起视盘缺血，加重了视神经纤维的损伤，最终导致了视神经萎缩。手术作为治疗青光眼的主要手段，传统习惯在进行青光眼滤过手术前，原则上应该指青光眼患者的眼压控制在正常水平才能手术，这是因为在高眼压状态下进行滤过手术危险性大，很容易引起色素膜炎性反应及脉络膜下暴发性出血等并发症。术中和术后并发症较多，手术效果也不理想［1］，但原发性闭角型青光眼急性发作时，瞳孔阻滞、房角瘀滞、房水迷流致眼压升高所造成的视功能损害已众所周知。且急性发作期患者的视力损害程度与年龄、眼压水平，高眼压持续时间呈线性关系，眼压越高、持续时间越长、年龄越大、视力损害越严重。视盘凹陷的形成与高眼压持续时间成正相关。患者术后视力的恢复受术前高眼压的持续时间、年龄、术前视力、术后眼压、Ｃ/Ｄ等综合因素的影响［2］。
　　有关资料记载，原发性闭角型青光眼急性发作持续3天，大多数眼将有周边虹膜前粘连［3］。若高眼压状态持续时间过长，患者视功能必将受到严重损害，重者导致失明。为避免视功能进一步损害，青光眼患者如在进行紧急降眼压治疗无效时，为缩短高眼压的持续时间以挽救和保护患者的视功能，必须在高眼压下手术。传统在进行青光眼滤过手术前大多数是先做前房穿刺放液再行小梁切除，但因房水迷流前部玻璃体积液等所造成的后部压力，不可能快速消除。本组手术采用后巩膜穿刺加前房穿刺联合小梁切除一次完成的手术方法，可同时解除前后部压力，有效的预防并发症的发生，同时也避免了再次手术给患者造成的痛苦。术中要注意先做好结膜瓣和巩膜瓣后，再行后巩膜穿刺加前房穿刺术，否则会因为眼压低影响巩膜瓣制作。高眼压状态下,眼球充血重,切开前房时眼压骤降,睫状血管因负压通透性增强,易引起毛细血管破裂,造成前房积血,视网膜出血、脉络膜上腔出血及脉络膜脱离等严重并发症。因此,在行后巩膜穿刺和前房穿刺放液时,一定要缓慢进行。另外滤过性手术术后最常见的并发症是超滤过，超滤过可引起眼压过低、浅前房、脉络膜渗漏、低眼压黄斑病变、视神经乳头水肿、散光、视力波动、渗出性视网膜脱离、白内障等［4］，复合小梁切除术为预防滤过性手术术后超滤过术中附加巩膜瓣缝线，严密缝合巩膜瓣，日后拆除可拆缝线，同时术中形成前房，保证了前房的稳定性，而滤过性手术另一常见的并发症是术后数月结膜下纤维组织增生，导致滤过通道阻塞。近年来，抗代谢药物如丝裂霉素C、5-FU被应用于青光眼滤过性手术，以减缓成纤维细胞的增殖，显著提高滤过性手术的成功率。相对严密缝合的巩膜瓣，可有效减少并发症，待结膜伤口愈合后拆除巩膜瓣缝线则可明显增加滤过功能。本组病例３眼外伤性青光眼持续高眼压且视力低至光感者行睫状体冷冻术，疗效切确，这是因为睫状体冷冻术属于破坏性手术，手术破坏睫状体部分功能，减少房水的产生而降低眼压，从而保护了患眼残存的视功能，并使残存视功能得到了恢复提高的机会。持续高眼压引起的视神经萎缩是白内障继发青光眼术后视力低下的主要原因，可根据房角开放程度选择不同的手术方式进行治疗，房角关闭小于1/2周者行单纯白内障摘除联合人工晶体植入术，手术效果理想；房角关闭大于1/2周的病例需行青光眼白内障联合术，术后效果满意。这是因为当房角关闭小于1/2周时，虹膜粘连的范围小，不足以影响小梁正常引流功能，临床观察也验证了这一点，结果显示白内障继发性青光眼根据发作时房角是否开放选择恰当的手术方式可以提高视力及控制眼压，是治疗白内障继发性青光眼的重要措施。综上所述，青光眼持续高眼压状态下针对病因的手术治疗是安全有效的，本组病例手术成功率92.86%。临床显示对持续高眼压状态下的病例应在24~48h内积极采用手术治疗，可有效控制眼压，避免了视功能的进一步损害。

　　【参考文献】

　　［1］周文炳.临床青光眼［M］. 第2版，北京：人民卫生出版社，2000：391-392

　　［2］余敏斌,周鄂生,邓大明,等. 原发性急性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力影响［J］.中国实用眼科杂志,1999(9)

　　［3］吴振中，蒋幼芹.眼科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：212

　　［4］张舒心,刘磊.青光眼治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,1998：132-138

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