作者：王仁款，赵钧钰
［关键词］ 白内障摘除术；老年人；心电描记术
白内障是老年人致盲的第一原因［1］，眼科手术虽然创伤小，但精神恐惧、麻醉操作及手术引起的眼心反射，均可增加并存心血管疾病、糖尿病等老年白内障病人的术中危险性。因此，术中行心电监护对提高手术的安全性十分重要。我们对122例老年性白内障病人进行术中心电监护，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
老年性白内障病人共122例（144只眼），其中男48例（68只眼），平均年龄（68.15±14.21）岁；女74例（78只眼），平均年龄（67.89±13.25）岁。入院后常规体检及行血常规、尿常规、肝肾功能、血糖及心电图检查。其中并发高血压者36例；并发冠心病者42例，陈旧性心肌梗死11例，近期无心绞痛发作史；并发心律失常者28例，其中房性期前收缩4例，房颤8例，房室传导阻滞9例，室内传导阻滞7例；并发糖尿病者34例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 病人入手术室后先平卧10 min，连接心电监护仪，记录术前心电图及血压，常规鼻导管吸氧。
1.2.2 手术操作 术眼给予20 g/L利多卡因3 mL球后麻醉，按压眼球10 min后，缝合并固定上直肌，沿上方角膜缘剪开球结膜6 mm，于角膜缘后1.5 mm做长约3 mm巩膜隧道，向前房内注入粘弹剂，然后截囊并娩晶体核于前房，扩大巩膜遂道切口至6~7 mm，娩出晶体核，注吸残余皮质，囊袋内植入后房型人工晶体，巩膜隧道切口不缝合或缝合1针。结膜下注射丁胺卡那霉素50 mg和地塞米松2.5 mg，包扎术眼。
1.2.3 监测方法 麻醉师于球后麻醉、压迫眼球、上直肌牵引缝线时分别行心电图描记，凡病人感到不适时则随时描记。如在手术过程中描记到手术前不存在的异常心电图，视为手术过程中心电图异常变化。如在手术中出现心率减慢超过10 min-1，术中新出现的心律失常或心律失常次数多于术前或术中新出现的ST段改变,均视为眼心反射所致。
1.3 监测结果
球后注射过程中有心电图改变者7例（5.7%），压迫眼球时有心电图改变者15例（12.3%），牵拉上直肌时有心电图改变者36例（29.5%），总发生率为47.5%。见表1。
表1 手术操作引起的心电图变化（略）
2 讨论
老年人由于机体生理功能减退，抗病能力显著下降，易患多系统（特别是心血管系统）疾病，虽然白内障手术技术有了很大进步，但因手术前和手术中病人情绪变化，手术刺激及术中用药的影响，仍有可能引发心血管病发作。因此，对有较严重心血管病史者进行手术，术中行心电监护十分重要。对老年性白内障并存心血管疾病者，术前应积极改善心脏功能和稳定血压，全面评估后决定是否能够耐受手术。高血压Ⅰ~Ⅱ期者手术危险较小，术前血压应控制在正常范围，收缩压不应超过18.6 kPa，舒张压不应超过12.0 kPa。心功能Ⅱ级以下者一般可耐受手术，Ⅲ级者要慎行手术,Ⅳ级者禁忌手术。对心律失常者,须应用药物控制。对病态窦房结综合征者须安装临时心脏起搏器,严重心律失常者不宜手术。术前和术中不宜应用去氧肾上腺素液散瞳，以免导致血压急剧增高。本组观察到白内障手术对老年病人心脏无明显影响，眼部术后并发症也无明显增加。说明高龄不是白内障手术的禁忌。对并存心血管疾病者，术前除给予必要的治疗外，同时做好病人的心理保健，消除病人对手术的恐惧心理，使其精神放松，情绪稳定，积极配合手术。
术中持续吸氧有助于提高吸入气体氧浓度，此外，术中应常规建立静脉输液通道，当术中发生心血管意外时，可迅速给药抢救。手术开始时短暂的血压轻度增高可不必处理，如术中血压持续增高须用药控制，如小量多次给予乌拉地尔或硝酸甘油［2］。
眼受机械刺激引起的迷走神经过度兴奋而导致的心律失常称眼心反射。眼手术诱发眼心反射可使心脏功能改变，甚至导致心脏停搏。但大多数眼心反射呈一过性，因此常被手术者忽略［3］。
眼心反射主要症状有胸闷、心慌、出冷汗、恶心、呕吐、心前区紧迫感等，心电图改变主要是窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、各型期前收缩、不同程度的束支传导阻滞及ST段改变等。文献报道，眼手术中眼心反射发生率为16%~100%，15岁以下儿童为90%，成人为50%。本组术中发现58例（47.5%），可能与老年人迷走神经兴奋性减低有关。为避免眼心反射发生，术中压迫眼球不要过重，时间不要过长，一般10 min以内即可，手术操作应轻巧敏捷，切忌粗暴。
心律失常在老年白内障手术中常见，本组出现46例（37.7%）。
偶发性期前收缩对无心脏器质性病变者，危险性较小。频繁期前收缩术中危险性较大，应引起足够重视。Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术，但应给予适当治疗，待传导阻滞改善后再行手术。
冠心病是老年人的主要并存病，如有心绞痛、急性心肌梗死、严重心肌缺血等，手术操作在手术中易诱发心源性休克，术前应给予药物控制，术中密切进行心电监护，术后进ICU观察治疗。
随着人口日益老龄化和心血管病发病率的与日俱增，老年性白内障手术将会呈增长趋势，因此，术中行心电监护对提高手术的安全性十分重要。
［参考文献］
［1］刘家琦.实用眼科学［M］．北京：人民卫生出版社，2002:389．
［2］彭秀军，杨明迪，叶彤.心电监护下老年性白内障超声乳化术［J］．眼外伤职业眼病杂志，1999，21（2）：95．
［3］王成业.眼手术并发症原因与处理［M］．长沙：湖南科技出版社，1998:396397．
（胶州市人民医院眼科，山东 青岛 266300） |
