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3 讨论
3．1 我院地处中部欠发达地区，多数为农村及城市低收入患者，是在视力丧失或接近丧失时才到医院就医，其晶状体混浊程度大多在成熟期或近成熟期，晶状体核的硬度、体积都较大，进行超声乳化手术时会遇到种种困难［1］。所以拓展对硬核白内障的超声乳化手术技术，是白内障复明的根本需求，而如何快速、有效、安全的碎核，就成为硬核白内障患者超声乳化手术成功的关键。
3．2 近年来国内外采用较多的碎核技术有：分核镊碎核法［2］、分而治之法［3］、乳化劈裂法、超声乳化前劈裂法、拦截劈核法等。笔者多采用与拦截劈核法相似的挤切劈核法，即注吸核前皮质，在核中心将乳化头嵌入核内深达3/4核厚度，停止乳化，利用负压吸引固定晶状体核，将头端直角折弯，尖钝有侧刃的Chopper沿核与皮质间伸入6点钟位赤道部进入核下，利用侧刃与乳化头相对应，二者用力，使用挤和切的方式，将核碎成2块，旋转核块，变换方位，重复操作直至将核碎成6~8块。并逐一使用脉冲能量吸除，或用Chopper协助推挤吸除，用高负压、尽可能少地使用超声能量，减少并发症［4］。挤和切缺一不可，单纯挤压、Chopper无侧切刃易造成核块意外纵向转动，从而损伤晶状囊袋和悬韧带。
3．3 挤切劈核法基本属机械碎核，避免了在核表面做沟槽的时间，减少了超声能量和热量的释放，使之对眼组织的损害也相应减少。超声乳化的原理是探头以极高速纵向做线性振动，频率27 000~80 000次/s，高速振动的探头接触晶状体核并将其击打成小微粒（乳化）［5］。由此可见，乳化头与晶状体核接触面越大，乳化效果越好，乳化头的斜面向下嵌入晶状体核可增加与核的接触面，增强对核的乳化能力。对于蠕动泵超声乳化仪来说，在核碎乳化阶段，只有核碎全封堵乳化针头时，使用超声能量才最有效。使用脉冲能量更有利于提高安全性，防止“浪涌”的出现。
3．4 本组未出现严重影响视功能的并发症，虽然术前大部分未进行角膜内皮检查，有５眼术后出现一过性角膜水肿，治疗3~5 d 后均恢复透明，应用本手术方法，对硬核的乳化时间为1 min 左右，大大减少了超声能量和产热对角膜内皮的影响。此外对于浅前房、合并闭角型青光眼、80多岁以上的患者和黑色核，我们采用前房注入喜朗GV，加爱维玻璃酸纳，形成三明治式软壳技术，以保护角膜内皮细胞免受损失［6］，从而大大增加手术成功率和术后复明效果。本组17眼后囊破裂多与没能完成有效的连续环形撕囊有关，因为Ⅲ级以上硬核特别成熟期白内障不具备眼底红反光，加之晶体皮质变白且致密混浊，使得前囊膜不易观察。晶状体皮质的膨胀和液化，不但使前囊膜表面变得凹凸不平，还易逸入前房，严重影响撕囊的进行。本组病例未行前囊膜染色，我们用高弹性的粘弹剂如喜朗GV，注入前房，造成高眼压状态的正性充填，一则将前囊膜压平，二则防止皮质外逸。撕囊时更容易观察前囊膜的表面反光，尤其是已撕开区和未撕开区的界面，可获得成功的撕囊。一般认为，超声乳化撕囊的直径以5.5 mm 左右为宜，然而，由于硬核的厚度和直径都较大，有时直径可达7 mm 左右，此时前囊口直径若5.5 mm，则碎核器很难经囊袋口进入核下，碎核操作也较难，且易造成囊口的撕裂和囊袋的脱位，所以硬核的撕囊在6~6.5 mm 为宜。双辅助切口，双手器械皮质注吸技术，可以方便地交换注和吸的方位，有利于清除全周赤道部囊袋内残留的皮质，特别是对12点钟位的皮质注吸较安全、有效，同时亦有利于大块皮质经双手器械研磨吸除，对后囊抛光也较为方便。总之，挤切劈核法操作简便，安全可靠，配合软壳技术，保护内皮，粘弹剂正性充填前房下的连续环形撕囊和双辅助切口、双手器械分别注吸皮质等技术，手术成功率高，复明效果好。
【参考文献】
[1] 朱 煌,周韵秋,李 由,等.超声乳化术中后囊破裂的分析[J].中国实用眼科杂志,1997,15(3):218-221.
[2] Akahashi T.Phaco prechop could mean an end to grooving[J].Ocular Surg News ,1997,5(10):254.
[3] Koch P S.Textbook of Advanced Phacoemulsification Technigue[M].Thorofare:Slack,1991.20-60.
[4] 王文清,贾丽丽,杨 冠,等.超声乳化白内障吸除手术并发症原因的临床观察及防治原则[J].中华眼科杂志,2001,37(5):325-327.
[5] 李绍珍.眼科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997.372.
[6] Arshnoff S A. “SoftShell”technique uses two types of vicoelastice[J].Ocular Sury News,1996,4(10):212-213. 上一页 [1] [2] |
