2结果

    15眼治疗后均无即刻视力下降或其他不适, 观察期间内无一例患者眼底出现新鲜出血。视力提高1～2 行4眼，11眼视力无明显变化。眼底和FFA 显示所有病灶渗漏减少或消失,出血基本吸收,CNV 部分闭塞并纤维化。OCT 检查激光后CNV厚度平均260.19±19.24μm ,经SPSS 10.0系统 t 检验，激光前后有显著差异(P ＜0.05) 。有3例3眼脉络膜萎缩灶扩大，2例2眼病灶瘢痕化。典型病例：女，42岁，高度近视20余年,右眼视物模糊30d,伴视物变形就诊。眼部检查:矫正视力右眼20/400 (-9. 5D),左眼20/25(-8.0D),眼压正常。眼前节无特殊,散瞳眼底检查:豹纹状眼底,视盘边界清晰, 盘周视网膜脉络膜萎缩灶, 黄斑部散在黄白色渗出灶, 中心凹少量出血。FFA和ICGA同步造影显示CNV渗漏伴视网膜下出血。TTT治疗参数2 000μm光斑,170 mW功率, 照射时间60S。随访3mo,右眼矫正视力20/100(-6. 5D),散瞳眼底检查:黄斑部出血渗出吸收,视盘及周围萎缩灶同治疗前,FFA和ICGA复查显示CNV渗漏减轻。

    图1 病理性近视性脉络膜新生血管患眼治疗前 A：豹纹状眼底,视盘边界清晰, 盘周视网膜脉络膜萎缩灶, 黄斑部散在黄白色渗出灶, 中心凹少量出血；B：治疗前可见明显荧光渗漏

    图2 病理性近视性脉络膜新生血管患眼治疗后3mo A: 黄斑部出血渗出吸收,视盘及周围萎缩灶同治疗前；B: CNV渗漏减轻

    3讨论

    病理性近视眼轴进行性增长,眼轴长度常在26～27mm以上,造成巩膜、脉络膜、视网膜组织过度拉伸。通常伴有眼球后极部变性性改变,主要有豹纹状眼底、视网膜色素上皮和脉络膜弥漫性或斑片状萎缩,后部葡萄肿及CNV或Fushs’斑[1]。黄斑CNV是最常见的并发症,患病率达5%～10%,58%～74%直接侵犯中心凹[2]。以往激光光凝是主要的治疗方法，但光凝对正常视网膜的创伤会造成视力的进一步下降，和永久性中心暗点。1999年Reichel等[3]报道了TTT疗法在治疗CNV中的应用，后来Newsom等[4]也报道了此类观察，证实TTT是治疗CNV的有效方法。后经国内外大量学者临床观察证明TTT确为一种控制CNV的有效疗法。TTT其实是一个在传统光凝基础上有所折衷和改进的激光疗法，有使得CNV封闭而得以控制的作用，同时对正常组织损伤较小。810nm激光较氩激光或氪激光具有更强的穿透力,透明屈光间质对其吸收少,大部分由脉络膜和视网膜色素上皮吸收[5],故成为封闭CNV的理想激光。TTT独特的参数选择(光斑直径、曝光时间、能量选择),使其具有穿透力强而作用温和的特性。光斑直径决定了热量作用的体积,冷却速率随体积的增大而降低。光斑直径小的,温热体积小,冷却的快,越小光斑需越高能量密度来维持相同的温度,大光斑直径仅需较低的能量密度即可维持相同的温度。在大光斑直径条件下,热量通过神经上皮、脉络膜血流、光斑周围组织进行传导[6],长曝光时间治疗时达到并且维持温和的温度升高。

    从理论上说，TTT对正常组织有一定损伤。本组病例经过治疗FFA及OCT显示所有病灶渗漏减少或消失，CNV部分闭塞并纤维化，CNV平均厚度变小，证实了TTT在控制CNV中的所用。视力均稳定或提高说明了视功能的稳定或提高，证明了TTT对正常组织的损害的有限性。我们认为功率选择是TTT治疗的关键问题。选择能量过小会达不到治疗量，能量太大又会造成正常组织的不必要损伤。功率选择时应综合病变处屈光间质、色素状态、甚至脉络膜血供, 并应注意透镜的放大率。每次的治疗终点应为不可见损伤或仅有轻微颜色反应。TTT的治疗目的是达到新生血管的封闭与渗出的减少。这是一个需要探索和经验积累的过程。病理性近视CNV有其自身的特点,CNV以经典型为主,病灶范围小,渗出少;其次是高度近视的影响:RPE和脉络膜血管的广泛萎缩,带来热吸收和散热功能的下降,因此能量选择要求高度个体化。重色素眼底能量是轻色素的50%,经典型是隐匿型的2/3。还应注意色素不均匀的病灶可能产生“热点”[7]。值得一提的是，本组治疗病例中有3例3眼眼底萎缩灶扩大，2例2眼病灶瘢痕化。TTT治疗也存在病灶疤痕化及视网膜萎缩灶较治疗前扩大的问题。这一结果的造成可能与TTT治疗的热烧伤作用相关。TTT疗法对控制病理性近视性CNV发展是有效的，但若治疗后2～4 mo不能达到目的,应考虑再次治疗或其他治疗。由于本组病例样本小,观察时间较短，所得结论难免片面。TTT操作简单，价格相对便宜，可以重复治疗，这些优点都使得TTT疗法在我国使用有较为广阔的前景。

    【参考文献】

    1 Tano Y. Pathologic myopia: where are we now ? Am J Ophthalmol ,2002;134:645-660

    2 Grossniklaus HE, Green WR. Pathologic findings in Pathologic myopia. Retina ,1992;12:127-133

    3 Shield CL, Santos MC, Diniz W. Thermotherapy for retinoblastoma. Arch Ophthalmol , 1999;117:885-893

    4 Newsom RS, Mcalister JC, Saccd M. Transpupillary thermotherapy (TTT) for thr treatment of choroidal neovascularization. Br J Ophthalmol ,2001;85(2):173-178

    5 Patterson MS, Wilson BC, Wyman DR. The propagation of optical radiation in tissue: optical properties of tissues and resulting fluence distributions. Lasers Med Sci ,1991;6:379-390

    6 Mainster MA, Reichel E. Transpupillary thermotherapy for age-related macular degeneration: long-pulse photocoagulation, apotosis, and heat shock proteins. Ophthalmic Surg Lasers ,2000;31(5):359-373

    7沈洁,王竞,李润春.经瞳孔温热疗法治疗病理性近视脉络膜新生血管.中国实用眼科杂志,2003;21(10):761-762

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