作者：杨远霞 吴素虹 肖惠明 潘健

　　【摘要】  为探讨化脓性角膜炎行治疗性角膜移植术的护理，提高角膜移植术的成功率，减少并发症。对65例化脓性角膜炎行治疗性角膜移植术患者进行了术前、术后病情观察及护理，术前采用局部抗生素或抗真菌药物结膜下注射及全身用药，以控制感染、预防交叉感染和角膜溃疡穿孔;术后进行对症护理、预防并发症护理，取得了满意的治疗效果。表明化脓性角膜炎术前的感染控制、及时的角膜移植手术是挽救病人视力的重要手段;及时有效的护理措施是确保手术成功的关键。

　　【关键词】  角膜炎 化脓性 角膜移植 护理

　　化脓性角膜炎是由细菌、真菌等致病菌引起的角膜化脓性感染。其发病急、进展快，若得不到及时、有效的治疗，可导致角膜溃疡穿孔、眼内容物脱出或化脓性眼内炎，不但可致盲，还可导致眼球萎缩而影响美容 ［1］ 。因此，该病若药物治疗无效，应不失时机地及时采取治疗性角膜移植术。我院1996年7月至1998年7月对65例患者施行治疗性角膜移植术，其治愈率达90%。总结如下。

　　1 临床资料

　　65例患者中，男48例，女17例，年龄21～67岁。患者均为单眼发病，其中右眼24例，左眼41例。细菌性角膜炎30例，真菌性角膜炎22例，13例未查出病原体。患者术前均常规局部或全身使用抗生素或抗真菌药物2周至2.5个月，但病变未控制，角膜溃疡扩大、加深或穿孔，甚至出现眼内容物脱出等。39例行全角膜穿透移植术，12例行部分穿透角膜移植术，6例行眼球前段重建术（全角膜环形巩膜板层的角膜移植），5例行全板层角膜移植术，3例行部分板层移植术。发生继发性青光眼18例（27.69%），前房出血16例（24.62%），浅前房7例（10.77%），感染复发6例（9.23%）。

　　2 护理体会

　　2.1  心理护理

　　化脓性角膜炎多见于青壮年，因发病急、进展快，如药物治疗无效，短时间内可发展为角膜溃疡穿孔、眼内炎、眼球萎缩，患者对病情的发展十分恐惧。应积极采取手术治疗，但因手术复杂，术后并发症较多，且角膜移植术后会出现排斥反应，大部分患者对治疗缺乏信心。因此，心理护理显得极为重要。我们除了同情、关心、体贴患者外，还耐心向他们解释治疗性角膜移植术的意义和治疗控制率达90%的
效果。随着手术技巧的提高及手术设备改善，治疗 性角膜移植术在技术上已相当成熟，目前已被全世界眼科界公认为化脓性角膜炎治疗上的巨大进步 ［2］ 。术后并发症虽多，但只要定期随访及早发现，都可得到妥善处理。以增强患者的治疗信心，并对并发症的发生有一定心理准备，以最佳心理状态接受手术。

　　2.2 术前护理
    
　　 ①局部用抗生素或抗真菌药物结膜下注射或用滴眼液，每15min1次，晚上涂抗生素或抗真菌眼膏。口服或静脉滴注抗生素或抗真菌药物。②患者所用眼部药物应与其他患者分开，将患者置隔离病房，物品按床边消毒隔离处理。③部分化脓性角膜炎患者可表现为发热、口干、舌苔黄腻、便秘等，我们采用清热、解毒中药（如角膜溃疡方及清开灵等）对症处理。④动作轻柔准确，不压迫眼球，给予包盖患眼，避免对患眼的机械刺激，以减少痛苦。洗眼时可行结膜囊表面麻醉后再冲洗，以免因刺激使患者突然用力闭眼致眼压升高而发生角膜溃疡穿孔致眼内容物脱出。对角膜溃疡穿孔者，洗眼时不翻眼睑，结膜下注射时勿刺伤角膜。

　　2.3 术后护理
     
　　①角膜移植术后患者常需双眼绷带包扎，行动不便，应嘱其多卧床休息，适当限制活动，协助洗漱、进食、大小便等生活护理，并将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，信号灯放在其手边，经常巡视，及时解决患者所需。②术后第1天常规检查视力。裂隙灯显微镜下检查角膜移植片的状况，如植片是否透明，上皮是否愈合，切口对合是否良好，有无渗漏，缝线是否在位，前房是否形成，有无前房积脓、出血，有无虹膜前粘连，眼压是否正常等并及时记录。对疼痛明显者应及时对症处理。③术后早期因绷带包扎术眼，不能局部用药，应加强全身应用抗生素。术后3～5d角膜植片上皮愈合，局部用抗生素滴眼液滴眼，对术前感染严重者也可提前用抗生素滴眼液滴眼，但应同时给予保护角膜上皮的药物，如素高捷疗、爱丽滴眼液等滴眼，并密切观察植片上皮情况，若出现植片溃疡，应立即恢复包眼，直到上皮愈合。本组有3例出现植片溃疡，经及时恢复包眼及全身应用抗生素，3d后溃疡得到控制，5d后上皮完全愈合。
    
　　3 并发症护理
    
　　3.1 继发性青光眼

　　发病原因主要为术后虹膜周边前粘连及术后炎症反应，是常见的术后并发症，本组18例继发性青光眼中，全角膜穿透性移植术后13例，眼球前段重建术后4例，仅1例见于部分穿透性角膜移植术后。板层（包括部分板层及全板层）角膜移植术后均未发现继发性青光眼。全角膜穿透性角膜移植术或眼球前段重建术的病例，由于手术切口位于角膜周边部，与虹膜周边部相贴，容易发生虹膜周边前粘连而阻塞前房角，引起继发性青光眼。尤其在化脓性角膜中，由于前房的炎症反应重，虹膜肿胀，因而更易发生虹膜周边前粘连及阻塞房角。部分穿透性角膜移植术后发生1例继发性青光眼，其原因为术后虹膜炎症反应重，前房中渗出物多，导致虹膜后粘连，使前后房之间不能沟通，房水不能排出而引起。继发性青光眼常发生于术后48h内，患者常出现明显的眼痛，伴头痛、恶心、呕吐、眼压升高。应及时查明原因，同时稳定患者的情绪。若考虑为术后炎症反应所致，可加强抗炎、降眼压，如地塞米松2mg球结膜下注射，1%阿托品滴眼液或眼膏扩瞳，20%甘露醇250ml静脉滴注，本组18例继发性青光眼，13例经上述处理，72h内眼压控制。另5例因为广泛周边虹膜前粘连而行虹膜前粘连分离术，恢复房水排出通道后眼压能控制。

　　3.2 前房出血

　　化脓性角膜炎为活动性炎症，使局部组织血管扩张，术中、术后易出血。出现前房出血时应嘱患者限制活动，卧床休息，采用半坐卧位。本组16例前 房出血患者中，10例出血量少，于3～5d内吸收，6例出血量多且出现继发性青光眼而行前房冲洗术，其中3例联合前段玻璃体切割术，并全身使用止血剂，如安络血、Vit K 3 、血栓通、立止血、止血敏，经处理后前房积血吸收，眼压恢复正常。

　　3.3 浅前房

　　发生浅前房的主要原因为切口渗漏。若创口较小（<3mm），且对合整齐，采用加压绷带包扎，一般能使前房重新形成。本组7例用该方法，双眼加压包扎2～4d，前房均重新形成。若创口渗漏较大（>3mm），尤其是对合不佳，伤口间有虹膜组织嵌顿者，包扎无效，应及时采取创口修补术。

　　3.4 感染复发

　　感染复发是最严重的术后并发症，常于术后1～3个月出现，本组6例，均为真菌性，其原因为患者抵抗力差，眼部大量使用抗生素、皮质类固醇药物，引起二重感染所致，此时我们积极与患者沟通，了解其心理状况，消除恐惧心理，增强继续治疗的信心。6例均行角膜移植及眼内注药术，其中2例联合玻璃体切割术，术后患者均保存了眼球。术后视力2例为HM/10cm，1例FC/30cm，2例为0.02cm，1例为0.04cm。
 
　　4 健康指导
    
　　角膜移植术后植片知觉需要8个月以后才恢复，嘱患者注意保护术眼，注意眼部卫生，勿用手揉眼;外出要戴防护眼镜，避免日晒、热敷，以保护移植片。患者多数带缝线出院，故应指导患者眼部上药法，继续用药，定期复查，按时拆线，拆线前后注意植片排斥反应，如感觉术眼突然发红、植片混浊、视力减退，要立即到医院就诊。术后需全休3个月，1年内避免重体力劳动，以避免创口裂开而致手术失败。

　　【参考文献】

　　1 李绍珍主编.眼科手术学.第2版.北京:北京人民出版社，1997.291～295

　　2 张文华.应重视感染性角膜病的综合治疗.中华眼科杂志，1998，34（1）:5